Spektrum
Die Wirbelsäule
Die Wirbelsäule besteht aus 7 Halswirbeln (Halswirbelsäule), 12 Brustwirbeln (Brustwirbelsäule), 5 Lendenwirbeln (Lendenwirbelsäule) und 5 Kreuz-u. Steißbeinwirbeln. Zwischen den einzelnen Wirbelkörpern, die gemeinsam den Wirbelkanal bilden (in dem das Rückenmark verläuft), befinden sich die Zwischenwirbel, die Bandscheiben.
Die Bandscheibe
Die Bandscheiben, die sich aus einem zu 90% aus Wasser bestehenden gallertartigen Kern und einem Faserring zusammensetzen, machen 1/4 der Gesamtlänge der Wirbelsäule aus.
Der Kern liegt umhüllt von einem Faserring in der Mitte. Die Ernährung der Bandscheibe erfolgt bis zum 2. Lebensjahr durch Blutgefäße, später durch Diffusion.
Der im Lauf eines Tages erlittene Höhenverlust wird nächtlich ausgeglichen und die Körpergröße wieder um zirka drei Zentimeter erhöht, da das Bandscheibengewebe sich mit Flüssigkeit füllt.
Bandscheibe, Wirbel und Bänder gehören zu den passiven Strukturen des Bewegungsapparates. Die Bewegungen selbst spielen sich in Bewegungssegmenten ab. Die Gesamtheit dieser Segmente ermöglicht den großen Bewegungsspielraum der Wirbelsäule. Der Gallertkern funktioniert hierbei als Wasserkissen, das sich bei Bewegungen verlagert und als Puffer wirkt. Das Quellvermögen der Bandscheibe, die Verschiebbarkeit des Gallertkerns und die Pufferfähigkeit lassen im Alter nach. Es tritt eine Höhenverminderung der Wirbelsäule ein. Dadurch werden die Wirbelknochen stärker belastet und verschleißen dann schneller. Somit kann eine Vorwölbung der Bandscheibe eintreten, die auf Nervenwurzeln und Rückenmark drückt (Bandscheiben-Protrusion, die in unterschiedlicher Stärke auftreten kann). Bei einem Riss des Knorpelrings tritt der Gallertkern aus und zeigt das Bild eines Bandscheibenvorfalls (Prolaps).
Eine besondere Form stellt der Sequester dar, da abgelöstes Bandscheibenmaterial im Wirbelkanal festsitzt. Schädigungen der Bandscheibe können in jedem Alter auftreten und mehren sich ab dem 30. Lebensjahr. Mit dem Verlust der Stoßdämpferfunktion des Innenanteils der Bandscheibe wird der äußere Faserring brüchig und es kann zur Einsprossung von schmerzübertragenden Nervenfasern kommen. Hieraus resultiert ein diskogener Schmerz, d. h., die Bandscheibe selbst wird zum Schmerzauslöser.
Die Halswirbelsäule
Die typische Beschwerdesymptomatik bei Bandscheibenscheibenvorfällen im Bereich der Halswirbelsäule variiert zwischen lokalen Schmerzen im Nacken bei Belastung und auch im Ruhezustand, und/oder Schmerzausstrahlungen, typischerweise in den oberen Extremitäten. Die Schmerzintensität ist von der Größe und Lage eines Bandscheibenschadens abhängig. Bei einer Kompression der neuralen Strukturen im Bereich der Halswirbelsäule sind auch neurologische Ausfallerscheinungen im Sinne von Missempfindungen, Kribbeln, Pelzigkeits- und Taubheitsgefühl sowie Muskelschwäche, Koordinationsstörungen und Lähmungen möglich.
Diagnostik
Zu einer präzisen Diagnostik gehört eine eingehende klinische Untersuchung, gefolgt von Röntgenaufnahmen und Kernspin (MRT). Bei Verdacht auf sensomotorischen Ausfälle ist auch eine detaillierte neurologische Untersuchung notwendig.
Therapie – Konservative Therapie
Da in den ersten 6 Wochen auch eine spontane Zurückentwicklung der Bandscheibenvorfälle und der dadurch verursachten Beschwerdensymptomatik möglich ist, ist bei akuten Beschwerden ohne schwere Ausfallerscheinungen (Sensibilitätstörungen und Lähmungen) die konservative Therapie die Therapie der Wahl.
Dazu gehören:
Medikamentöse Schmerztherapie
- mit nicht-steroidalen Antireumatika und/oder muskelrelaxierende Mittel als Tabletten oder Spritzen
- Infiltrationen mit Lokalanästhetikum und Cortison, bei Bedarf Infusionen mit einer Mischung der oben genannten Medikamenten
Physikalische Therapie
- Massagen
- Manuelle Therapie
- Krankengymnastik, Elektro- und Wärmetherapie
Hilfsmittel
- Akupunktur
- Orthopädische Halskrause
Minimalinvasive Operative Therapie (Cervicale Nucleoplasty)
Die Cervicale Nucleoplasty ist eine sehr schonende und effektive Methode zur Behandlung der Bandscheibenvorfälle im Nackenbereich, die lokale Schmerzsymptomatik, aber auch Schmerzausstrahlungen in den oberen Extremitäten verursachen. Die Wirkung der Nucleoplsty basiert auf Volumenreduktion des Bandscheibenkerns mit Absenkung des intradiscalen Drucks. Das dadurch entstandene Vakuum verkleinert das Ausmaß der Bandscheibenvorfälle und entlastet die betroffenen Nervenstrukturen. Hier wird das physikalische Phänomen der Niedrigtemperaturplasma (52°) genützt, bei welchen durch minimale Volumenreduktion (10% – 20%) eine Senkung des interdiscalen Drucks von 35% – 40% erreicht wird. Ein weiterer Effekt ist der chemische Abbau der saueren Abfallprodukte, die bei der Bandscheibendegeneration entstehen.
Gut geeignet für diese Therapie sind in der Regel Patienten, bei denen die konservative Therapie mit Medikamenten, Krankengymnastik und Infiltrationen keine wesentliche Besserung binnen 6 Wochen erbracht hat.
Indikationen für die Cervicale Nucleoplasty sind Bandscheibenvorfälle und Protrusionen, die einen leichten Druck auf den Nervenwurzeln im Nackenbereich ausüben und dadurch therapieresistente Beschwerden hervorrufen. Die Durchführung der cervicalen Nucleoplasty erfolgt in Vollnarkose und unter sterilen OP-Bedingungen. Mit Hilfe einer Punktionskanüle und unter Durchleuchtung wird die betroffene Bandscheibe über Vorderzugang erreicht. Nach der Einführung der Coblationssonde wird der Bandscheibenkern in drei Punkte verdampft. Nach der Entfernung der Kanüle wird eine Halskrause angelegt, die eine Woche lang getragen werden muss. Auf Grund des minimalen Risikos und äußerst selten auftretende Komplikationen wird die Therapie vorwiegend ambulant durchgeführt.
Die therapiebedingte Arbeitsunfähigkeit ist von Art und Schwere der beruflich bedingten Belastungen abhängig, und beträgt 2 bis 4 Wochen. Eine aktive Mobilisierung mit Krankengymnastik erfolgt ab der dritten postoperativen Woche. Die Anwendung der passiven Behandlungsmethoden wie Massagen, Extensionen und Einrenken ist in den ersten 6 Wochen nach der Nucleoplasty nicht erlaubt.
Gegenwärtig wurden europaweit ca. 200.000 Patienten mit dieser Methodik behandelt. Internationale wissenschaftliche Studien beweisen, dass die Erfolgsquote bei 90% liegt und nur ein geringer Anteil von den restlichen 10% wurde einer offenen operativen Behandlung unterzogen. Die Cervicale Nucleoplasty ermöglicht einen fließenden Übergang zwischen konservativer und operativer Behandlung der discogenen Schmerzen im HWS-Bereich. Ein wesentlicher Vorteil ist die sehr hohe Effektivität bei niedriger Komplikationsrate und gute Verträglichkeit der Therapie verbunden mit erheblich niedriger Rezidivrate.
Die Nucleoplasty kann nicht die offenen operativen Eingriffe ersetzen, die beim hochgradigen Bandscheibenschaden mit Verletzungen der neuralen Strukturen angewandt werden.
Die Lendenwirbelsäule
Da die Lendenwirbelsäule den höchsten Gewichtsanteil der Wirbelsäule tragen muss, kommt es speziell in diesem Bereich vermehrt zu Abnutzungserscheinungen und Bandscheibenvorfällen.
Therapie – Konservative Therapie
Da in den ersten 6 Wochen auch eine spontane Zurückentwicklung der Bandscheibenvorfälle und der dadurch verursachten Beschwerdensymptomatik möglich ist, ist bei akuten Beschwerden ohne schwere Ausfallerscheinungen (Sensibilitätstörungen und Lähmungen) die konservative Therapie die Therapie der Wahl.
Dazu gehören
eine medikamentöse Schmerztherapie
- mit nichtsteroidalen Antireumatika und/oder muskelrelaxierende Mittel als Tabletten oder Spritzen
- Infiltrationen mit Lokalanästhetikum und Cortison
- bei Bedarf Infusionen mit einer Mischung der oben genannten Medikamenten, und/oder eine
Physikalische Therapie
- Massagen
- manuelle Therapie
- Krankengymnastik
- Elektro- und Wärmetherapie, und/oder
Hilfsmittel
- Akupunktur (Link)
- orthopädische Halskrause
Minimalinvasive operative Therapie (Cervicale Nucleoplasty)
Die Cervicale Nucleoplasty ist eine sehr schonende und effektive Methode zur Behandlung der Bandscheibenvorfälle im Nackenbereich, die lokale chmerzsymptomatik, aber auch Schmerzausstrahlungen in den oberen Extremitäten verursachen. Die Wirkung der Nucleoplsty basiert auf Volumenreduktion des Bandscheibenkerns mit Absenkung des intradiscalen Drucks. Das dadurch entstandene Vakuum verkleinert das Ausmaß der Bandscheibenvorfälle und entlastet die betroffenen Nervenstrukturen. Hier wird das physikalische Phänomen der Niedrigthemperaturplasma (52°) genützt, bei welchen durch minimale Volumenreduktion (10% – 20%) eine Senkung des interdiscalen Drucks von 35% – 40% erreicht wird. Ein weiterer Effekt ist der chemische Abbau der saueren Abfallprodukte, die bei der Bandscheibendegeneration entstehen.
Gut geeignet für diese Therapie sind in der Regel Patienten, bei denen die konservative Therapie mit Medikamenten, Krankengymnastik und Infiltrationen keine wesentliche Besserung binnen 6 Wochen erbracht hat. Indikationen für die Cervicale Nucleoplasty sind Bandscheibenvorfälle und Protrusionen, die einen leichten Druck auf den Nervenwurzeln im Nackenbereich ausüben und dadurch therapieresistente Beschwerden hervorrufen.
Die Durchführung der Cervicalen Nucleoplasty erfolgt in Vollnarkose und unter sterilen OP-Bedingungen. Mit Hilfe einer Punktionskanüle und unter Durchleuchtung wird die betroffene Bandscheibe über Vorderzugang erreicht. Nach der Einführung der Coblationssonde wird der Bandscheibenkern in drei Punkte verdampft. Nach der Entfernung der Kanüle wird eine Halskrause angelegt, die eine Woche lang getragen werden muss. Auf Grund des minimalen Risikos und äußerst selten auftretende Komplikationen wird die Therapie vorwiegend ambulant durchgeführt. Die therapiebedingte Arbeitsunfähigkeit ist von Art und Schwere der beruflich bedingten Belastungen abhängig und beträgt 2 – 4 Wochen.
Eine aktive Mobilisierung mit Krankengymnastik erfolgt ab der dritten postoperativen Woche. Die Anwendung der passiven Behandlungsmethoden wie Massagen, Extensionen und Einrenken ist in den ersten 6 Wochen nach der Nucleoplasty nicht erlaubt.
Gegenwärtig wurden europaweit ca. 200.000 Patienten mit dieser Methodik behandelt. Internationale wissenschaftliche Studien beweisen, dass die Erfolgsquote bei 90% liegt und nur einen geringen Anteil von den restlichen 10% wurde einer offenen operativen Behandlung unterzogen.Die Cervicale Nucleoplasty ermöglicht einen fließenden Übergang zwischen konservativer und operativer Behandlung der discogenen Schmerzen im HWS-Bereich. Ein wesentlicher Vorteil ist die sehr hohe Effektivität bei niedriger Komplikationsrate und gute Verträglichkeit der Therapie verbunden mit erheblich niedriger Rezidivrate.
Die Nucleoplasty kann nicht die offenen operativen Eingriffe ersetzen, die beim hochgradigen Bandscheibenschaden mit Verletzungen der neuralen Strukturen angewandt werden.
Schmerztherapie
Schmerzen, insbesondere Rückenschmerzen, sind heute immer noch eine der häufigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit. Sie verursachen volkswirtschaftliche Kosten in Milliardenhöhe.
80% – 90% der Erwachsenen haben zumindest einmal in ihrem Leben Rückenschmerzen, 10% davon werden chronische Patienten. Schmerz führt zu Schonverhalten, Kraftverlust, Muskelschwund und Muskelabnahme, zu Depression und sozialen Einschränkungen.
Diagnostik
Zu Anfang einer modernen Schmerztherapie steht die ausreichende und gezielte Diagnostik, um die Ursache der Schmerzen herauszufinden. Nur 2% – 3% der Rückenschmerzen stammen tatsächlich von der Bandscheibe. Viel häufigere Schmerzauslöser sind z. B. die Arthrose der kleinen Wirbelgelenke (Facettenarthrose) oder muskuläre Dysbalancen.
Zu einer ausreichenden und umfassenden Schmerzdiagnostik gehören Anamnese und eine genaue körperliche Untersuchung, evtl. Röntgen, Ultraschall oder Kernspintomografie sowie gezielte Muskelanalysen (z. B. Testung der isometrischen Maximalkraft oder eine Oberflächen-EMG-Muskelmes-sung). Erst dann kann mit einer gezielten, auf den individuellen Patienten abgestimmten Schmerztherapie begonnen werden.
Therapie
Im Zentrum für Orthopädie und Sporttraumatologie Ebersberg können wir dem Patienten durch ein auf unterschiedliche Behandlungsmethoden spezialisiertes Ärzteteam eine optimale und individuell abgestimmte Schmerztherapie anbieten.
Immer noch wird heutzutage zu schnell und zu oft operiert, obwohl mehr als 90% der Bandscheibenvorfälle konservativ erfolgreich behandelt werden können.
Im Vordergrund steht für uns daher immer zuerst die konservative Behandlung von akuten und chronischen Schmerzen. Dazu gehört eine ausreichende und umfassende medikamentöse Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema, Infusionsbehandlungen, ggf. lokale Infiltrationen sowie Chirotherapie.
Unterstützende Maßnahmen wie Physiotherapie, Massage und Wärme, medizinische Trainingstherapie, TENS, Extensionsbehandlung mit der TESI-Liege und Magnetfeldbehandlung sind wichtig.
Wir sind eine Schwerpunktpraxis für Akupunktur und setzen die Akupunktur bei allen Schmerzformen ein. Akupunktur ist heutzutage ein fester Bestandteil der multimodalen Schmerztherapie und wird sehr erfolgreich zur Schmerzbehandlung eingesetzt.
Bei bestimmten Indikationen und wenn die konservativen Therapiemaßnahmen keinen Erfolg zeigen, führen wir auf unserer Belegstation der Kreisklinik Ebersberg eine spezielle stationäre Schmerztherapie durch.
Hierbei kommen z. B. eine PDA, bildwandlergestützte Facetteninfiltrationen oder minimalinvasive Kathetertechniken (PLDD, Dekompressionkatheter, Nucleoplasty) zum Einsatz.
Die Schulter
Das Schultergelenk ist das wohl komplexeste Gelenk des menschlichen Körpers. Um die dreidimensionale Beweglichkeit im Raum zu gewährleisten, wird es hauptsächlich muskelgeführt. Zusätzliche Stabilisatoren sind die Gelenkkapsel und ihre Verstärkungsbänder sowie die Gelenklippe (Labrum).
Das Schultergelenk wird bei nahezu allen täglichen Verrichtungen benötigt. Daher wirken sich Veränderungen des Schultergelenkes massiv einschränkend auf unser Leben aus.
Durch die exponierte Lage und die entsprechende Beanspruchung kann es zu vielen verschiedenen pathologischen Veränderungen kommen: Dazu zählen z. B. Traumata (Luxation, Eckgelenksprengung, Fraktur), Abnützung/Degeneration (Impingement, Rotatorenmanschettenruptur, Arthrose, tendinosis calcarea) und stoffwechselbedingte Schäden (z. B. Schultersteife bei Diabetes mellitus).
Eine hoch differenzierte Diagnostik ist auf Grund des komplexen Zusammenspiels von Muskeln, Bändern und Nerven des Schultergelenkes dringend erforderlich, um eine kausale Therapie festzulegen und so eine normale Gebrauchsfähigkeit der Schulter zu erreichen.
Wenn nach Ausschöpfung der konservativen Therapiemöglichkeiten wie physikalischer und medikamentöser Therapie, Krankengymnastik, Infiltrations- oder Stoßwellenbehandlung (z. B. bei Kalkschulter) dieses Ziel nicht erreicht werden kann, ist oftmals ein operatives Vorgehen erforderlich. Hierbei werden minimalinvasive Verfahren wie Arthroskopien (z. B. bei Impingement, Kalkschulter) durch offene Operationen (z. B. bei Rotatorenmanschettenrupturen) ergänzt.
Rotatorenmanschettenruptur
Definition
Unter einer Rotatorenmanschettenruptur versteht man die partielle oder komplette Kontinuitätsunterbrechung des Sehnenspiegels der Schulter.
Einteilung
Je nach Lokalisation unterscheidet man einen queren bzw. sagittalen, einen longitudinalen und einen kombinierten dreiecksförmigen Riss sowie die Massenruptur. Bei der Rupturgröße differenziert man nach der Defektbreite (bis 1 cm, und 1 cm bis über 5 cm) und nach dem Alter der Ruptur (weniger als 6 Wochen bis über 1 Jahr).
Epidemiologie
Die Frequenz der Rotatorenmanschettendefekte steigt mit zunehmendem Lebensalter an, wobei Männer doppelt so häufig davon betroffen sind wie Frauen. Ebenso weist der dominante Arm öfter Schäden im Schultergelenk auf.
Ätiologie
Grundsätzlich unterscheidet man degenerative und traumatische Rupturen. Während traumatische Risse seltener vorkommen (5% – 8% aller Rupturen), machen die degenerativen Schäden – entweder intrinsisch (im Sehneninneren) oder extrinsisch (Impingenmentprobleme subacromial) – den überwiegenden Teil der Rupturen aus.
Der komplexe Synergismus zwischen den vier zur Rotatorenmanschette gehörenden Muskeln und dem musculus deltoideus wird durch einen Riss gestört und führt zu einem Oberarmkopfhochstand mit Kraftverlust, Subluxation und Schmerzen.
Diagnostik
Neben dem Röntgen dienen vor allem die Sonographie und die Kernspintomographie als Grundlage für differentialdiagnostische Überlegungen. Durch die exzellenten Abbildungen der Schulter in verschiedenen Ebenen ermöglicht der MRT die genaue Indikation, auf die individuell mit einer konservativen oder operativen Vorgehensweise reagiert werden kann.
Therapie
Bei eher symptomlosen Rissen eines älteren Menschen sollte zunächst eine durch Medikamente unterstützte physikalische Therapie, d. h. vor allem Krankengymnastik, eingesetzt werden, damit Übungsbehandlungen Muskelatrophien und die Einsteifung des Gelenkes im allgemeinen vermieden werden können.
Sollte eine 6 – 8-wöchige konservative Therapie nicht die gewünschten Erfolge bringen, muss die Möglichkeit der Operation in Betracht gezogen werden, da sonst starke funktionelle Beeinträchtigungen und Einsteifung drohen. Ziel einer Operation ist der Defektverschluss, eine ausreichende subacromiale Dekompression und die Wiederherstellung der Kontinuität der Muskulatur. Der operative Zugang wird je nach Defektlage und Größe des Risses gewählt. Nach durchgeführter Acromioplastik transossär wird der Sehnendefekt refixiert und verschlossen.
Nachbehandlung
Postoperativ wird die Schulter in einem Abduktionskissen gelagert und ab dem zweiten Tag durch Physiotherapie passiv beübt. Nach 6 Wochen können aktive Übungen durchgeführt werden und in einer intensiven Nachbehandlung damit Koordination, Kraft, Beweglichkeit und Ausdauer verbessert werden.
Die Prognose für den Patienten nach einem solchen Eingriff ist wegen der dadurch erzielten Schmerzfreiheit und des Kraftgewinns zu einem hohen Prozentsatz sehr gut.
Impingementsyndrom
Die durch die anatomische Enge hervorgerufenen subacromialen und subkorakoidalen Einklemmungen sind die häufigsten Ursachen von Schulterschmerzen.
Das Impingementsyndrom beschreibt den Zustand der Einklemmung der periartikulären Weichteile – meist der Sehne des musculus supraspinatus, aber auch der Sehne des musculus infraspinatus sowie der langen Bizepssehne – bei Abduktion und Innenrotation des Armes zwischen tuberculum majus und minus und dem von Acromionunterrand, Coracoid und lig. coracoacromiale bebildeten fornix humeri.
Ätiologie
Man unterscheidet äußere Ursachen (Schultereckgelenksosteophyt, Knochensporn unter dem Acromion, Fehlstellung) und innere Ursachen (Sehnenschwellung, Schleimbeutelentzündung, Sehnenschaden, Kalkeinlagerung in die Sehne).
Diagnostik
Eine genaue klinische Untersuchung mit verschiedenen Tests, vor allem dem ‚schmerzhaften Bogen‘ und bildgebenden Verfahren wie Röntgen, Ultraschall und Kernspintomographie erlauben eine exakte Beurteilung des Krankheitsbildes.
Therapie
Primär werden alle periartikulären Schultererkrankungen konservativ behandelt mit den Zielen Schmerzbefreiung, Verhinderung einer Muskelatrophie, Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit und Beseitigung schmerzhafter Muskelverspannungen. Dazu dienen die Kälte- und Wärmetherapie, medikamentöse Behandlung, Infiltrationen, Krankengymnastik, Massage, Querfriktionen und Ultraschall.
Ist die konservative Behandlung erfolglos, führt der subakromiale Infiltrationstest zur vorübergehenden Schmerzbefreiung. Droht eine sekundäre Schultersteife, ist die operative Dekompression indiziert.
Allgemein hat sich die Akromioplastik nach Neer durchgesetzt. Sie kann meist ambulant arthroskopisch durchgeführt werden und besteht aus einer Entfernung des lig. coracoacromiale, der Abtragung einer medial auslaufenden Akromionspitze, einer Schleimbeutelentfernung und der Entfernung störender Knochensporne. Begleitende intraartikuläre Schädigungen können ebenfalls mitbehandelt werden.
Nachbehandlung
Nach einer kurzen Ruhigstellungphase im Gilchristverband beginnt die Krankengymnastik, um die Mobilität zu erhalten und die Muskelatrophie zu vermeiden. Diese Vorgehensweise sichert eine gute Prognose und schnelle Schmerzfreiheit.
Schulterinstabilität
Angeborene (Habituelle) Instabilität
Bei dieser Form der Instabilität ist das gesamte Bindegewebe des Körpers und speziell des Kapselbandapparates der Schulter lax, so dass der Oberarmkopf zu viel Spiel in der Gelenkpfanne hat und ohne jede Gewalteinwirkung aus dieser Gelenkpfanne herausspringen kann (Luxation).
Diese Art der Schulterinstabilität bedarf in der Regel eines intensiven krankengymnastischen Trainingsprogramms.
Eine operative Korrektur kommt nur in Ausnahmefällen in Frage.
Chronische Posttraumatische Instabilität
Sie ist die häufigste Form der Gelenkinstabilität und entsteht durch eine Verletzung der vorderen Kapsel bei einer unfallbedingten Luxation des Armes.
Dadurch werden typischerweise die vorderen Bänder und das sog. ventrale Labrum vom Gelenkpfannenrand abgeschert und die vordere (ventrale) Gelenkkapsel wird überdehnt oder reißt ein.
Danach kann es zu einem unvollständigen Anwachsen des Kapselbandapparates am Gelenkrand kommen, sodass eine vordere Instabilität entsteht und die Schulter ohne erneuten Unfall spontan aus der Pfanne luxieren kann.
Diagnostik
Zur Stabilisierung des Schultergelenkes bei ventraler Instabilität stehen grundsätzlich zwei operative Möglichkeiten zur Verfügung.
Arthroskopische Stabilisierung
In der Diagnostik dieser Verletzung hat die Kernspintomografie einen hohen Stellenwert, da sie zeigt, inwieweit die vordere Kapsel verletzt und eine Ablösung des ventralen Labrums und der ventralen Kapsel durch den Unfall erfolgt ist. Liegt keine wesentliche Kapselverletzung vor (in der Regel bei den ersten zwei bis drei Luxationen), so kann eine arthroskopische Refixierung der unverletzten ventralen Kapsel am Pfannenrand mittels Knochenankern erfolgen.
Offene Stabilisierung
Wenn bereits mehrere Luxationen erfolgt sind und das vordere Labrum weitgehend zerstört und zerfasert oder die ventrale vordere Kapsel sehr stark ausgeweitet ist, bevorzugen wir eine offene Stabilisierung, da diese neben der Refixation der Bänder zugleich eine Raffung der erweiterten Kapsel ermöglicht.
Therapie
Dazu wird eine diagnostische Arthroskopie (Gelenkspiegelung), die das genaue Ausmaß der Verletzung zeigt, und anschließend eine arthroskopische Refixation der vorderen Kapselanteile und des vorderen Labrums am Pfannenrand vorgenommen.
Diese erfolgt mit speziellen Knochenankern und Fäden, die die Kapsel am vorderen Pfannenrand dauerhaft fixieren und ein Wiederanwachsen erleichtert (siehe Bild).
Offene Stabilisierung
Bei der offenen OP wird über einen größeren Schnitt (ca. 8 cm Länge) das Schultergelenk von vorne eröffnet und das Labrum ebenfalls mit Knochenankern refixiert. Die dabei eröffnete Gelenkkapsel wird gestrafft, z. B. durch Doppelung.
Nachbehandlung
Da die arthroskopisch oder offen gesetzten Nähte unmittelbar nach der Operation natürlich noch keiner größeren Belastung, insbesondere keiner forcierten Außenrotationsbewegung standhalten, muss die Schulter für drei Wochen in einem Spezialverband ruhig gestellt werden.
Danach beginnt ein vorsichtiges Rehabilitationsprogramm, bis nach ca. 6 Wochen die freie Beweglichkeit der Schulter gegeben ist.
Die Wiederaufnahme einer aktiven Ballsportart mit Über-Kopf-Bewegung ist frühestens nach drei Monaten möglich.
Kalkschulter
Die Kalkschulter und der Riss der Rotatorenmanschette sind Erkrankungen, die sich unter dem Schulterdach abspielen. Sie führen dort zu einer Schwellung und Entzündung des Schleimbeutels. Dadurch entsteht ein schmerzhafter Engpass in der Schulter.
Die meisten Patienten sind etwas über 50 Jahre alt, in 12% – 18% der Fälle sind beide Schultern verkalkt. Zwar gibt es einige wenige Betroffene, die keinerlei Beschwerden haben. 1/3 der Menschen mit nachweisbarem Kalkdepot leiden jedoch an oft heftigen Schmerzen. Diese treten plötzlich ohne vorherigen Unfall oder besondere Belastung auf. Die Schmerzen sind meist chronisch, gelegentlich verstärken sie sich. Charakteristisch sind die Schmerzen bei Nacht, die das Liegen auf der Seite unmöglich machen. Das Seitwärts- und Vorführen des Armes ist schmerzhaft eingeschränkt; bedingt durch das Engpass-Syndrom besteht ein sogenannter schmerzhafter Bogen.
Diagnostik
Die endgültige Diagnose Kalkschulter erfolgt mittels Bildgebung (Ultraschall /Röntgenaufnahme/Kernspintomografie).
Konservative Therapie
Die Behandlung zielt darauf ab, die Schmerzen zu beseitigen und die Beweglichkeit zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Im Vordergrund steht dabei zunächst eine konservative Therapie. Im akuten Stadium erfasst sie insbesonders die Gabe von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten, Kühlung und Salben sowie Spritzen in den Raum unter dem Schulterdach (lokales Betäubungsmittel, Cortison). Wenn die Erkrankung chronisch wird, sind zusätzlich Krankengymnastik, Stoßwellentherapie und Lasertherapie möglich. Bei der Stoßwellentherapie wird das Kalkdepot mit Stoßwellen beschossen und dadurch regelrecht zertrümmert. Allgemein lassen sich durch eine konservative Behandlung in den meisten Fällen gute Ergebnisse erzielen. Wenn die Beschwerden trotz intensiver konservativer Therapie länger als drei Monate bestehen bzw. nicht rückläufig sind und dadurch das Alltagsleben enorm einschränken, kann eine Operation angezeigt sein. Dabei wird das Kalkdepot in arthroskopischer Technik ausgeräumt.
Omarthrose
Die Omarthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung, die in eine primäre, idiopathisch und eine sekundäre z. B. posttraumatische Form unterteilt wird. Im Vergleich zu den Arthrosen der Hüft- und Kniegelenke sind die Patienten, die an einer Arthrose des Schultergelenkes leiden, zum Zeitpunkt der Diagnosestellung mit ca. 60 Jahren relativ jung.
Die Erkrankung beginnt am Gelenkknorpel des Oberarmkopfes, betrifft jedoch im Verlauf alle Gelenkpartner und Strukturen. So zeigt der Oberarmkopf einen Knorpelverlust mit Osteophyten und Formveränderung. Die Schulterpfanne zeigt ebenfalls Knorpeldefekte mit Aufhebung der ursprünglichen Form mit Sklerosezonen und ebenfalls Zysten. Die Gelenkposition wird verändert und die Kapsel kontrakt. Begleitend zeigen sich häufig Rotatorenmanschettendefekte. Leitsymptom der primären Omarthrose ist die schmerzhafte Funktionseinschränkung des Schultergelenkes, vor allem nächtlich und Schmerzen bei Überkopfbelastung.
Kernspintomographisch lässt sich bereits ein zweit- bis drittgradiger Knorpelschaden erkennen. Die Bewegungseinschränkung ist auf die zunehmende Abflachung der Gelenkfläche des Oberarmkopfes und die resultierende Fehlform zurückzuführen. Die Diagnose wird in vielen Fällen erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung gestellt, da die Schulter ein nicht belastetes Gelenk ist und durch mehr Nebengelenke zunächst ausreichend Kompensationsmöglichkeiten für die globale Beweglichkeit bestehen.
Bei Fortschreiten der Erkrankung klagen die Betroffenen dann in erster Linie über Einschränkung der Außenrotation und Abduktion sowie Schmerzen beim Liegen auf der Schulter, bei Gewichtsbelastung und beim Anheben des Armes. Häufig wird auch ein Reibegeräusch oder Knacken im Gelenk angegeben. Im weiteren Verlauf tritt eine zunehmende Einsteifung der Schulter mit ausgeprägter Innenrotationseinschränkung und Atrophie der Schultergürtelmuskulatur ein.
Diagnose
Die Diagnostik erfolgt durch Röntgenbilder und MRT (Kernspinttomografie), Untersu-chung sowie durch Ultraschall.
Therapie
… Osteophyten indiziert sein, um eine Schmerzreduktion zu erreichen. Dieser Effekt ist jedoch nur von vorübergehender Dauer von über 2 – 5 Jahren zu erwarten. Je nach Indikation muss dann entschieden werden, ob entweder ein Oberflächenersatz des Oberarmkopfes indiziert ist (CUP-Prothese) oder eine Prothese mit oder ohne Ersatz der Pfanne.
Weiterhin besteht die Möglichkeit, eine Total-Endoprothese zu verwenden. Diese lässt sich jedoch nur bei bestehender Rotatorenmanschette einsetzen. Bei irreparablen Rotatorenmanschettendefekten im höheren Lebensalter kann eine inverse Prothese verwendet werden. Hier wird auf die Pfanne eine Art Halbkugel implantiert, während auf den Oberarmkopf ein Schaft gesetzt wird, der mit einer Art Pfanne versehen wird, die dann mit der Halbkugel eine Gelenkverbindung eingeht.
Die lange Entwicklungsphase dieser Schulterversorgung wurde durch jetzt erhältliche Implantate verbessert, um die früher bestandenen Probleme und verminderter Langlebigkeit dieser Prothese auszugleichen. Durch die Weiterentwicklung der Implantate stehen den Operateuren heute unterschiedliche modulare Prothesenmodelle zur Verfügung, die eine nahezu stufenlose Anpassung des Implantates an die individuell knöcherne Situation erlauben.
Weiterhin wurden Impantate entwickelt, die auf eine Verankerung im Schaft verzichten, so dass bei einem evtl. erforderlichen Prothesenwechsel der komplikationsträchtige Schaftausbau vermieden werden kann. Der aktuelle Trend besteht in der Konstruktion von Prothesen, die über ein Adaptersystem einen Umbau von einer konventionellen Hemi- oder Totalendoprothese zum universen System ohne Schaftwechsel erlauben. Somit kann mit den gegenwärtigen Prothesensystemen eine komplette und angepasste Versorgung individuell ausgerichtet durchgeführt werden. Durch die Weiterentwicklung der Implantate und Verfeinerung der Operationstechnik führt die endoprothetische Versorgung bei den meisten Patienten mit primärer Omarthrose zu guten bis sehr guten Ergebnissen.
Die Endoprothesenversorgung führt zu einer signifikanten Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktion. Die Patienten erreichen nach Abschluss der Rehabilitation 6 – 12 Monate nach dem Eingriff eine gute Funktion und Schmerzreduktion. Die Standzeit der Prothese beträgt bei 93% 10 Jahre, bei 80% 15 Jahre.
Wir beraten Sie gerne, welche individuelle Versorgung für Sie passend und einsetzbar ist.
Die Hüfte
Das Hüftgelenk ist neben dem Kniegelenk eines der am meisten beanspruchten Gelenke des menschlichen Körpers. Durch seine Gelenkpfanne und den darin eingeschlossenen Hüftkopf besitzt es eine gute knöcherne Führung. Die Gelenkkapsel ist durch starke Bandstrukturen verstärkt. Kräftige Muskeln des Oberschenkels und des Rumpfes bewegen und stabilisieren das Hüftgelenk.
Infolge von Fehlstellungen, Entzündungen oder Verschleiß kann es zu einer Abnutzung des Gelenkes kommen, die dann im Krankheitsbild einer Arthrose mündet. In den letzten Jahren ist zunehmend das Krankheitsbild des ‚Hüft-Impingements‘ als Ursache einer späteren Arthrose in den Mittelpunkt der fachlichen Diskussion gerückt.
Seltener verursachen Durchblutungsprobleme des Hüftknochens Schmerzen im Leisten- und Oberschenkelbereich. Die Hüftkopfnekrose ist der ‚Herzinfarkt der Hüfte‘ – ein Krankheitsbild, das je nach Alter des Betroffenen und Stadium der Erkrankung sehr individuell behandelt werden muss.
Hüftarthroskopie
Die Hüftarthroskopie ist eine bei uns mittlerweile gut etablierte Methode zur minimalinvasiven Behandlung und Diagnostik von Hüftgelenkserkrankungen. Sie stellt noch immer erhebliche Ansprüche an das handwerkliche Geschick des behandelnden Orthopäden.
Eine erfolgreiche arthroskopische Behandlung gelingt bei freien Gelenkkörpern, Verletzungen oder degenerativen Veränderungen des labrums, ligamentum capitis femoris und Knorpels, bei femoroazetabulärem Impingement, Erkrankungen der Synovia und Gelenkinfektionen. Die Hüftarthroskopie ist bei uns fester Bestandteil im Therapie-Algorhythmus zwischen konservativen Maßnahmen und invasiven Operationen.
Die Frequenz der durchgeführten Hüftarthroskopien ist in den letzten Jahren stetig angestiegen. Wir führen seit 2007 ca. 50 Hüft-Arthroskopien jährlich durch. Bei guter Technik bietet die Arthroskopie des Hüftgelenkes alle bekannten Vorteile der endoskopischen Chirurgie.
Durch die modernen Diagnostikmethoden wie Arthro-MR sind erst validierte Indikationen möglich geworden. Nicht zuletzt haben in den letzten Jahren Hüftprobleme zunehmend Eingang in die Sportmedizin gefunden.
Wir führen die Hüft-Arthroskopien zur Zeit stationär in der Kreisklink in Ebersberg (AOZ) und der Schön Klinik Vogtareuth durch.
Zu den klassischen Indikationen für die Hüft-Arthroskopie gehört das Impingement. Hierunter versteht man das schmerzhafte Einklemmen des Labrums am Femurkopf auf dem Boden verschiedener Ursachen.
Die beiden morphologischen Formen des Impingements sind das CAM- und das Pincer-Impingement, wobei es hier natürlich auch Mischformen gibt.
Beim CAM-Impingement, hergeleitet vom englischen Wort für Nockenwelle, fehlt die natürliche Taillierung des Schenkelhalses und der verplumpte Kopf stößt bei Flexion ans Labrum, respektive die Hüftgelenkspfanne.
Das Pincer-Impingement entsteht bei normal tailliertem Schenkelhals dann, wenn die Hüftpfanne zu weit übergreifend ist und den Hüftkopf sprichwörtlich in die Pfanne nimmt.
Beide Formen können auch gemeinsam auftreten.
Als Indikation der Hüft-Arthroskopie werden freie Gelenkkörper, Verletzungen oder degenerative Veränderungen des Labrums, Ligamentum capitis femoris und Knorpels, das femoroazetabuläre Impingement, Erkrankungen der Synovia und Gelenkinfektionen angegeben.
Als Kontraindikation gelten die protrusio acetabuli (keine ausreichende Gelenkdistraktion) und fortgeschrittene Coxarthrose. Während für leichte und mäßig arthrotische Veränderungen gute Ergebnisse erreicht werden können, ist bei hochgradigen Knorpelschäden keine optimale Beschwerdeminderung möglich.
Bezüglich der Komplikationen ist festzustellen, dass Nervenschäden in der Literatur dokumentiert sind und auch Hämatome, vor allem im Bereich der Portale und in den Weichteilen, möglich sind. Wir selbst können über bis dato keine Komplikation berichten.
Technik der Hüft-Arthroskopie
Für die Hüft-Arthroskopie stellt das labrum acetabulare die Trennstelle für ein zentrales und peripheres Kompartiment dar. Beim zentralen Kompartiment handelt es sich um den belastenden Anteil des Hüftknorpels, das periphere Kompartiment umfasst den nicht belastenden Anteil des Femurkopfes und den Schenkelhals bis zur Kapselinsertion.
Zur Arthroskopie des zentralen Kompartimentes ist eine Distraktion des femoroazetabulären Gelenkes unter Verwendung eines Extensionstisches erforderlich. Die Anlage der Portale erfolgt unter Röntgenkontrolle mit Bildverstärker.
Das periphere Kompartiment wird ohne Distraktion bei gebeugten und beweglichem Hüftgelenk arthroskopiert. Bei korrekter Lagerung ist die erforderliche Distraktion des Gelenkspaltes von 1 – 2 cm notwendig. Als Zugang verwenden wir ein laterales und anterolaterales Portal. Eventuell kann noch ein anteriores oder posterolaterales Portal erforderlich sein.
Diagnostik
Diagnostisch wird neben der Anamnese, dem Untersuchungsbefund und der Bildgebung der Hüftschmerz verifiziert. Eventuell kann ein positiver Lokalanästhesie-Test zur Indikationsstellung beitragen.
Neben Leistenschmerzen werden oft mechanische Symptome wie Blockierungen, Einklemmungen oder Wegknicken angegeben. Bei der klinischen Untersuchung findet man häufig einen Leistendruckschmerz, Schmerzen bei Flexion, Innenrotationsbewegungen und Bewegungseinschränkungen. Teilweise werden auch Giving-way-Phänomene berichtet. Wesentlich ist bei einer Untersuchung der sogenannten Impingementtest, der bei Flexion/Adduktions-/Innenrotationsstress dazu führt, dass Schmerzen auftreten.
Als bildgebendes Verfahren kann die Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, weiterhin eine Röntgenuntersuchung der betroffenen Hüfte in 2 Ebenen, sowie auch ein Arthro-MR des Hüftgelenkes.
Das MR kann bei uns, mit unserem neuen, hoch auflösendem Kernspintomografen optimal durchgeführt werden.
Therapie
Die arthroskopischen Maßnahmen erfassen das Knorpeldebridement mit Entfernung freier oder instabiler Knorpelfragmente, die Therapie von begleitenden pathologischen Veränderungen am Labrum.
Bei den beiden Impingementformen wird das Labrum teilweise resiziert oder abgetrennt und wieder angenäht und eine neue Konkavität am Übergang Kopf/Hals durch Abfräsen der Region geschaffen. Bei Hüftkopfnekrose kann ein freier Gelenkkörper entfernt werden und die Knorpelverhältnisse beurteilt werden. Evtl. kann eine arthroskopisch kontrollierte Anbohrung der Nekrosezone bei Hüftkopfnekrose durchgeführt werden.
Die stationäre Aufenthaltsdauer beträgt 4 – 6 Tage.
Die Nachbehandlung wird mit 3-wöchiger Teilbelastung an Unterarm-Gehstützen und 1/2 Körpergewicht durchgeführt, bereits am Operationstag wird eine volle freie Beweglichkeit des Hüftgelenkes durchgeführt. Eine rehabilitative Mobilisierung des Hüftgelenkes postoperativ ist anzustreben.
Die Hüftarthroskopie stellt mittlerweile bei uns ein etabliertes Verfahren dar. Sie ist technisch aufwändig und anspruchsvoll, jedoch inzwischen entscheidendes Bindeglied zwischen konservativen Maßnahmen und invasiven Operationen wie Hüftprothesen-Implantation.
Endoprothetik
Durch Maximierung der Überlebensrate sowie Optimierung der Funktion wird eine Beschleunigung der Genesung erreicht.
Dafür verwenden wir Hochleistungsgleitpaarungen mit klinisch bewährten Implantaten und verantwortungsvolle und effektive minimalinvasive Techniken.
Der endoprothetische Ersatz des Hüftgelenkes stellt heute einen anzahlmäßig steigenden Standardeingriff dar. In Deutschland werden mittlerweile 200.000 Hüftprothesen jährlich implantiert. Gründe sind vor allem das höhere Lebensalter der Bevölkerung sowie exzessiv ausgeübte, das Gelenk belastende Sport- und Berufstätigkeiten.
Die häufigste Indikation zur Implantation einer Hüft-TEP ist die primäre Coxarthrose, die durch einen im Alter auftretenden Untergang im Knorpelgewebe gekennzeichnet ist.
Seltener kommen sekundäre Coxarthrosen vor, wie z. B. das Vorliegen einer Hüftdysplasie oder das Vorliegen von bestimmten Verletzungen, die zu später auftretenden Veränderungen führen. Weiterhin ist auch das Impingement am Hüftgelenk ein auslösender Faktor für Coxarthrose. Hier führt das Anschlagen des Hüftkopfes oder eine zu große Überdachung des Pfannenrandes zu Schmerzen. Bei uns hat sich das operative Verfahren der Hüftgelenksarthroskopie als präventive Maßnahme etabliert. Wir verwenden hierbei unter anderem das ArthroCare Labrum-Refixationssystem Hüfte.
Weiterhin können auch rheumatische Veränderungen eine Indikation für den kompletten Hüftgelenksersatz sein.
Diagnostik
Führende Symptome sind belastungsabhängige Schmerzen mit Bewegungseinschränkungen sowie Einschränkung der Gehstrecke und Verminderung der Lebensqualität.
Die wichtigste Untersuchung stellt die Überprüfung eines Rotationsschmerzes dar.
Bildgebende Verfahren
Durch unsere digitale Röntgenaufnahmen können wir die Diagnose der Hüftarthrose si-chern. Zur weiteren Abklärung ist eine MRT-Untersuchung mit unserem 1,5 Tesla-Gerät sinnvoll, um Impingementsyndrome oder vor allem auch Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes sowie starke Entzündungen feststellen zu können. Um eine klare Indikationsstellung und gute Planung durchführen zu können, ist eine moderne Bildgebung unerlässlich.
Indikation
Die Indikation zur Hüftprothesenversorgung wird ausschließlich an Hand der Beschwerden und Einschränkung des Patienten gestellt. Sofern noch Grenzfälle mit mäßiger Beschwerdesymptomatik gegeben sind, wird ausführlich über Vorteile und Risiken des künstlichen Gelenkersatzes beraten und auch noch andere Wege wie konservative Therapien durchgeführt.
Therapie – Operationsvorbereitung
Da es sich bei der Hüft-TEP-Implantation mit wenigen Ausnahmen um ein rein elektives Verfahren handelt, ist eine gründliche Operationsvorbereitung zwingend erforderlich. Hierzu zählt ein Aufnahmelabor mit Entzündungsparametern sowie eine maßstabsgerechte Röntgenaufnahme zur exakten Operationsplanung, die vor jeder Operation mit Schablonen computerassistiert durchgeführt wird.
Therapie – Aufklärung
Obwohl die möglichen Komplikationen heute gering sind, muss jeder Patient darüber aufgeklärt werden, dass auch die strenge Einhaltung aller Vorsichtsmaßnahmen nicht alle Risiken einer Operation beseitigen kann.
Zu den Nebenwirkungen, die auftreten können, zählen: Thrombose, Embolie, Lockerung der Prothese, Luxation des Gelenkes, Wundheilungsstörungen, Wundinfektion, Knocheninfektion, Nachblutung.
Wir sprechen mit Ihnen gerne die oben genannten Punkte durch und erklären Ihnen die Häufigkeit des Auftretens dieser möglichen theoretischen Probleme.
Operationsablauf
Zugänge
Seit Jahrzenten sind die so genannten klassischen Zugänge zum Hüftgelenk (lateral, posterior, antero-lateral) bekannt und gut etabliert. Aus den Hauptzugängen haben wir einerseits den lateralen Zugang gewählt, um eine gute Pfannenpositionierung und einen Beinlängenausgleich durchführen zu können. Die Schnittlänge beträgt hierbei 7 – 10 cm. Andererseits verwenden wir den anterioren Minizugang in Seitenlage, der eine Schnittlänge von 6 – 8 cm benötigt. Sofern die Weichteilverhältnisse dies erlauben und die Größenverhältnisse auch für die Pfanne günstig sind, wählen wir mit dem Patienten zusammen den für ihn günstigsten Zugang.
Ablauf
Nach dem jeweiligen Zugang zum Hüftgelenk und der Resektion der Gelenkkapsel erfolgt die Luxation des Hüftkopfes mit Osteotomie des Schenkelhalses und anschließender Bergung des Hüftkopfes.
Nach Luxation erfolgt die Pfannendarstellung mit Hohmann-Hebeln. Nach Entfernung von Weichteilresten erfolgt das schrittweise Auffräßen der Pfanne bis zum letzten Fräsvorgang, sodass, wenn möglich, eine Pressfit-Pfanne in die gewünschte Pfannen-position eingebracht werden kann.
Wir verwenden hierbei das Pinnacle-Acetabula-Cup-System mit der Wahlmöglichkeit einer Pressfit-Pfanne oder Schraubpfanne.
Als Inlay haben wir die Wahl modernster Hochleistungspaarungen, sodass neben den herkömmlichen Polyäthylen-Inlays auch Metall-Inlays oder Keramik-Inlays sowie Marathons-Inlays verwendet werden können. Je nach zukünftiger Belastung des Gelenkes wählen wir mit den Patienten das für sie beste Inlay.
Schaftpräparation
Nach Abschluss der Pfannenimplantation erfolgt die Darstellung des proximalen Femurs mit Eröffnung des Markraumes mit Einschlagen schrittweise von bestimmten Raspeln. Beim Einschlagen der letzten Raspel kann dann die entsprechende Beinlänge rekonstruiert werden bzw. ein Beinlängenausgleich erfolgen.
Für die zementfreie Schaftimplantation verwenden wir einerseits den Corail-Schaft (Firma DePuy). Dieser basiert auf den einfachen Prinzipien „Primärstabilität, sekundäre biologische Integration, Knochenerhalt und harmonische Krafteinleitung“.
Der Schaft besitzt ein bewährtes Design und sorgt für eine hohe Primärstabilität mit Hydroxyl-apatit-Beschichtung.
Die Operationstechnik ist einfach und ermöglicht den Erhalt von Knochensubstanz sowie die Wiederherstellung von Knochensubstanz durch die Ausbildung von neuen Knochen um den gesamten Schaft herum.
Die Überlebensrate beträgt nach 15 Jahren zwischen 95% und 98%. Für schwierigste Primär-, Dysplasie- oder Revisionsfälle verwenden wir das S-ROM-Hüftsystem. Dies ist ein modulares Hüftsystem, welches sich seit 20 Jahren erfolgreich im klinischen Einsatz befindet.
Die Besonderheit des S-ROM-Hüftsystems ist eine hervorragende Langzeitstabilität sowie exzellente Rotationsstabilität mit individueller Anpassung an sehr unterschiedliche Femurtypen durch eine große Auswahl proximaler Hülsen für jeden Schaftdurchmesser.
Es ermöglicht die einzigartige Rekonstruktion schwieriger biomechanischer Verhältnisse sowie ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit durch sehr gute Funktion in Kombination mit geringer Neigung zu Oberschenkelschmerzen durch distale Schlitzung der Prothese.
Sofern schlechte Knochenverhältnisse vorliegen, verwenden wir das zementierte Corail-Hüftsystem, wobei wir nur selten Schäfte zementieren.
Wir verwenden, in Absprache mit dem Patienten, vor allem den Biolox-Delta-Keramikkopf, der eine hohe Komponenten-Sicherheit sowie Berstfestigkeit und Luxationssicherheit besitzt.
Nach Abschluss der Kopfimplantation und Reposition erfolgt dann die Funktionsprüfung und die abschließende Überprüfung der Gelenkposition, evtl. auch mit Bildwandler.
Gleitpaarung
Da die Hauptursache der aseptischen Prothesenlockerung eine durch Polyäthylen-Abreibpartikel hervorgerufene Entzündungsreaktion darstellt, besteht die Notwendigkeit, Alternativen zu verwenden. In den meisten Fällen verwenden wir einen Biolux-Delta-Keramikkopf, Größe 36, und ein Ultamed-Metall-Inlay, das nahezu keinen Abrieb mehr aufweist.
Nachbehandlung
In der frühen Phase nach der Implantation ist besonders bei älteren Patienten eine direkte Mobilisation nach dem ersten postoperativen Tag entscheidend.
Unter oraler oder subkutaner Heparinisierung erfolgt sofort die tägliche physiotherapeutische Anleitung, Mobilisierung am Gehwagen und anschließend an Unterarm-Gehstützen.
Zur Reduktion des Luxationsrisikos sind höhenverstellbare Betten, Toilettenstuhlerhöhungen und Stühle mit absenkbaren Sitzhälften erforderlich. Je nach Prothesentyp erfolgt die spezielle Festlegung der Nachbehandlung.
Nach der ersten Phase im behandelnden Krankenhaus ist eine Anschluss-Heilbehandlung für drei Wochen angeraten. Nach der ersten Röntgenkontrolle im Krankenhaus erfolgen weitere Kontrollen, sechs Wochen, drei Monate und sechs Monate postoperativ. Danach sind jährliche Röntgenkontrollen ausreichend.
Sportliche Aktivitäten
Besonders für jüngere Patienten ist es wichtig, auch nach Implantation eines Kunstgelenkes Sportarten zu betreiben. Eine erste Beratung erfolgt vor der Operation. Hier wird von Sportarten mit erhöhter Gelenkbelastung abgeraten, da dies zu einer vorzeitigen Lockerung führen könnte. Mit gelenkschonenden Sportarten kann, je nach Vorkenntnis des Patienten, nach frühestens drei Monaten begonnen werden.
Zu diese Sportarten zählen Schwimmen, Wandern und Nordic Walking. Jogging ist noch zu vermeiden.
Beim Radfahren mit einer Hüftprothese sollte der Sattel möglichst hoch eingestellt werden, auf Mountainbiking sollte verzichtet werden. Mit geringen Einschränkungen kann ebenfalls dem Golfspielen erneut nachgegangen werden. Es sollte aber zur Reduktion der Belastung des Luxationsrisikos auf starke Rotationsbewegungen mit Schwung verzichtet werden. Im Bereich des Wintersportarten ist das Langlaufen im Klassischen Stil ohne Einschränkung erlaubt. Bei der modernen Skatingtechnik treten hingegen zu hohe Belastungen auf. Beim alpinen Skifahren sind die Vorkenntnisse des Patienten entscheidend. Geübte Skiläufer können nach einem halben Jahr dieser Sportart wieder nachgehen, sollten aber steile und eisige Pisten sowie Buckelhänge auf jeden Fall meiden. Ungeübten Skifahrern ist hingegen aufgrund der hohen Verletzungsgefahr hiervon abzuraten.
Zu den nicht empfohlenen Sportarten gehören aufgrund der Verletzungsgefahr Mannschaftssportarten (z. B. Fußball, Handball, Basketball und Volleyball, Kampfsportarten und Gewichtheben).
Das Kniegelenk
Das Kniegelenk verbindet die beiden längsten Knochen (Femur und Tibia) und wird von allen Gelenken des menschlichen Körpers am stärksten beansprucht. In seiner Form ist es eines der kompliziertesten Gelenke. Da dem Kniegelenk eine knöcherne Führung weitgehend fehlt, kann eine uneingeschränkte Funktion nur dann erreicht werden, wenn sich aktive und passive Stabilisatoren (also Muskeln einerseits und Bänder, Menisken und Gelenkkapsel andererseits) gegenseitig optimal ergänzen und schützen.
Die wichtigsten Stabilisatoren sind das vordere und das hintere Kreuzband, wobei das vordere Kreuzband eine Verschiebung des Unterschenkels (tibia) nach vorne und das hintere Kreuzband ein Abgleiten des Oberschenkels (femur) nach hinten verhindert.
Als seitliche Stabilisatoren dienen das Innen- und das Außenband.
Innen- und Außenmeniskus verbessern die Kongruenz des Kniegelenks. Sie passen die asymmetrischen Gelenkflächen aneinander an und verringern den Druck auf den Knorpel, weil sie die Oberfläche vergrößern und für ein perfektes Gleiten des Oberschenkelknochens auf dem Unterschenkelknochen sorgen. Dieser Gleitvorgang funktioniert allerdings nur dann problemlos, wenn der Knorpelüberzug an Ober- und Unterschenkel intakt ist und die Gelenkschleimhaut genügend Gelenksflüssigkeit produziert.
Größere Gewalteinwirkung, z. B. bei Sportunfällen, kann zur Verletzung des Kapsel-Band-Apparates, des Innen- und Außenmeniskus oder gar des Knorpels führen.
Beschwerden bei jüngeren Patienten werden in der Regel durch Schäden der Menisken und Bänder verursacht, wogegen im Alter häufiger der Knorpelverschleiß (Arthrose) Ursache der Schmerzen darstellt.
Diagnostik
Die Anamnese (Befragung des Patienten) gibt wichtige Hinweise für die Ursache der Gelenkschmerzen. Die Schilderung des Unfallhergangs verrät in der Regel, welche Gelenkstrukturen verletzt sein könnten. Dazu kommt die klinische Untersuchung, die Überprüfung des Bewegungsausmaßes, der Schmerzpunkt, etwaige Schwellung oder Hämatome.
Das Röntgenbild des Kniegelenks, das zwar keine Kapsel-Band-Strukturen zeigt, jedoch knöcherne Verletzungen oder degenerative Veränderungen aufzeigt, rundet die Grunduntersuchung des Kniegelenkes ab. Die exakte Diagnostik von Kniegelenksbeschwerden oder -verletzungen ist nur mittels Kernspintomografie zu erreichen. Hier zeigen sich auch kleinste anatomische Strukturen. Es kann genau festgestellt werden, wo frische Verletzungen oder degenerative Veränderungen vorliegen.
Nur die Kernspintomographie erlaubt eine fast 100-%ige Diagnostik der vorderen Kreuzbandruptur und der sehr schwer zu diagnostizierenden Knorpelverletzung.
Therapie
Nach einer intensiven komplette Diagnostik des Kniegelenks (klinische Untersuchung, Röntgen, eventuell Kernspintomografie) erfolgt die Therapie. Leichte Verletzungen, z. B. eine Teilruptur des Innenbandes oder Kapselverletzung oder eine Kontusion mit Einblutung in den Streck- oder Beugeapparat, können mit einer konservativen Therapie behandelt werden. Dies bedeutet, dass das Kniegelenk teilweise entlastet und mit einer Orthese (Schiene, eingeschränkte Beweglichkeit) versorgt wird. Bei Innenbandverletzungen limitiert man in den ersten Wochen die Beweglichkeit, gibt also eine Orthese mit einer definierten maximalen Beweglichkeit in die Beugung, um so zu verhindern, dass übermäßiger Stress auf das verletzte Band ausgeübt wird. Je nach Ausmaß der Verletzung wird dann die Schiene langsam freigegeben, in der Regel ist nach 6 Wochen wieder eine volle Belastungsfähigkeit erreicht.
Bei reinen Einblutungen (Hämatomen) ist die Nachbehandlungszeit deutlich kürzer. Begleitend zu dieser Therapie wird, ebenfalls wieder abhängig von der Verletzung, eine Physiotherapie rezeptiert mit
- Krankengymnastik zur Wiederherstellung der Beweglichkeit
- Lymphdrainage zur Abschwellung bei größeren Hämatomen
- Elektrotherapie, Ultraschall bei Einblutungen in Bänder und Sehnen, um die Heilung zu unterstützen.
Entzündungshemmende Salben und Antirheumatika (z. B. Diclofenac) unterstützen die Heilung, auch naturheilkundliche Heilmittel zur Infiltration oder äußeren Anwendung kommen bei derartigen Verletzungen zum Einsatz.
Meniskus
Innen- und Außenmeniskus sind für die Verbesserung der Kraftübertragung verantwortlich und optimieren die Kongruenz des Gelenkes. Zusätzlich besitzen sie eine Stoßdämpferfunktion zwischen Ober- und Unterschenkelknochen durch Vergrößerung der Kontaktoberfläche. Durch Meniskusrisse wird nun diese Funktion gestört. Die Patienten klagen über stechende oder dumpfe Schmerzen an der Knie-Innen/Außenseite, ausgelöst durch Drehbewegungen. Zeitweise kann es zu Blockierungen und Flüssigkeitsansammlungen kommen (Gelenkserguss). Der defekte Meniskus wirkt als mechanisches Hindernis, was ohne operativen Eingriff Schäden am Knorpel zur Folge hat und einen Vorschaden der Arthrose bildet.
Verletzungsmechanismus
In der Regel entsteht die frische Meniskusverletzung durch Drehbewegungen und gleichzeitiger Streckung oder Beugung des Kniegelenks bei fixiertem Unterschenkel, also z. B. beim Aufstehen aus der tiefen Hocke mit gleichzeitiger Rotation des Oberkörpers. (Volleyball, Handball, Fußball, Skifahren, Snowboarden)
Diagnostik
Bei einer frischen Meniskusverletzung nach einem Rotationstrauma des Kniegelenkes kommt es im Regelfall zu einem schmerzhaft geschwollenen Kniegelenk mit Druckschmerz über dem inneren oder äußeren Gelenkspalt, je nach Lage des Meniskusschadens.
Bei der klinischen Untersuchung lassen sich schmerzhafte Druckpunkte sowie eingeschränkte Beweglichkeit und deutlich schmerzhafte Bewegungsmuster erkennen. Während ein Röntgenbild nur indirekte Hinweise (Fraktur oder Knorpel-Knochen-Absprengung) auf eine veraltete Meniskusverletzung liefert, erlaubt die Kernspintomographie die subtilste und genaueste Diagnostik der frischen Meniskusverletzung oder des veralteten Meniskusschadens. Mit hoher Präzision (annähernd 100%) stellt sie die Meniskusstrukturen dar und zeigt Risse und degenerative Veränderungen sowie Zystenbildung des Meniskus. Eine sofortige arthroskopische Operation ist nur dann angebracht, wenn eine sehr schmerzhafte Blockierung mit massiver Bewegungseinschränkung vorliegt.
Therapie
In den meisten Fällen ist als Therapie eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) erforderlich. Bei diesem Eingriff kann man mittels einer kleinen Kamera den Gelenkinnenraum betrachten. Das Kniegelenk wird dabei mit Flüssigkeit aufgefüllt. Mit Hilfe von kleinen Stanzen oder Scheren sowie motorbetriebenen Messern können defekte Meniskusanteile entfernt werden, dabei wird so wenig wie möglich entfernt, um die Funktion des Meniskus als Puffer wenigstens teilweise zu erhalten. Bei jüngeren Patienten (< 40 Jahre), die eine frische Verletzung erlitten haben (mit randständigen Anriss des Innen- oder Außenmeniskus), versuchen wir, den Meniskus durch eine arthroskopische Naht zu refixieren.
Dabei wird unter arthroskopischer Kontrolle ein spezielles Nahtinstrumentarium eingeführt und der Meniskus wird entweder mit Ankern oder mit Nähten wieder an seinem Ursprung refixiert.
Meniskustransplantation
In besonderen Fällen, wenn bei jüngeren Patienten (< 30 Jahre) der gesamte Meniskus, insbesondere der gesamte Außenmeniskus entnommen wurde, kommt eine Meniskustransplantation in Frage. Der Außenmeniskus stellt eine äußerst wichtige Struktur für die Kniegelenksfunktion dar und führt, wenn er frühzeitig komplett entfernt wird, zu einer schnell fortschreitenden Arthrose des Gelenkes. Es gibt nun eine neue Methode, mit Hilfe derer man einen biologisch integrierbaren Außenmeniskusersatz in das Kniegelenk einnähen kann, der im Rahmen von etwa einem halben Jahr mit Zellen besiedelt wird, damit einheilt und die Funktion des alten Meniskus zum Großteil wieder übernehmen kann. Dies ist ein aufwändiger Eingriff, der nur unter besonderen Bedingungen in Absprache mit dem Patienten wegen der langen Nachbehandlung durchgeführt werden kann.
Nachbehandlung
Bei reinen Meniskusresektionen ist in der Regel für 1 Nacht eine Ruhigstellung in einer Schiene notwendig, es darf sofort mit Krücken teilbelastet (ca. 20 kg) werden. Der Patient sollte danach eine Krankengymnastik durchführen, sich sofort selbstständig bewegen und eine Woche mit Krücken gehen.
Danach kann der Patient wieder mit vorsichtigem Radfahren, z. B. am Standfahrrad beginnen.
Nachbehandlung bei Meniskusnaht
Bei Meniskusnaht erfolgt eine deutlich defensivere Nachbehandlung. Der Patient muss je nach Stabilität der Naht ca. 3 Wochen mit Krücken gehen und erhält eine Schiene, die für eine Woche auf 10° fixiert ist, danach eine Bewegungsschiene, die eine Beweglichkeit von 10° – 60° Beugung erlaubt. Nach ca. 3 Wochen kann die Beweglichkeit auf 90° frei gegeben werden, der Patient darf voll belasten.
Ein stabiles Anwachsen des Meniskus ist nach ca. 6 Wochen zu erwarten, eine sportliche Belastungsfähigkeit für Risikosportarten, wie Fußball, Handball, Skilauf ist aber erst nach 3 Monaten erreicht.
Eigene Statistik
Das ZOS führt im Laufe der letzten 5 Jahre durchschnittlich 450 Meniskusoperationen/Jahr durch, davon konnten in der Regel etwa 10%, also zwischen 40 und 50 Menisci wieder angenäht werden.
Die Naht ist bei ca. 90% der Patienten erfolgreich, bei ca. 10% muss wegen anhaltender Beschwerden nach ca. 3 Monaten der Meniskus entfernt werden, falls er nicht ausreichend stabil angewachsen ist.
Frischer Knorpelschaden
Die frische Knorpelverletzung
Bei einem frisch verletzten Kniegelenk mit blutigen Erguss, bei dem sich im Kernspin eine frische Knorpelverletzung mit Abschilferung des Knorpels zeigt, ist unbedingt eine arthroskopische Operation notwendig, um die Belastungsfähigkeit des Kniegelenkes zu erhalten.
Verletzungsmechanismus
In der Regel kommt es zu einer reinen Knorpelverletzung entweder durch eine Kniescheiben(Patella)-Luxation oder durch ein Trauma, hervorgerufen durch Stauchung bei gleichzeitiger Rotation (Sport, Bergabgehen), wobei ein Stück Knorpel aus dem Verbund herausgerissen wird.
Diagnostik
Bei der Verdachtsdiagnose einer frischen Knorpelverletzung mit Abscherung eines Knorpelteiles ist immer eine Kernspintomographie notwendig, um die genaue Lokalisation und das Ausmaß der Verletzung sicher beurteilen zu können.
Therapie
Die arthroskopische Therapie der Knorpelverletzung hängt ab von der Größe des Defektes und dem Restzustand des Knorpels. In einer reinen Abscherung bei ansonsten einwandfreiem Knorpel reichen bei einem kleinen Defekt eine Entfernung des Fragmentes sowie eine Glättung des Defektes oder eine Anbohrung (Microfracture).
Die Form der Anbohrung ist bei einem Knorpelschaden bis etwa 1 cmÇ Größe möglich. Bei jüngeren Patienten (< 40) wächst in der Regel durch dieses Verfahren ein guter Ersatzknorpel in den Defekt ein und es entstehen kleine Stufen oder Unebenheiten.
Bei größeren Defekten – über 2 cmÇ – ist eine Microfracture in der Regel nicht mehr erfolgreich.
Hier sollten eine Knorpel-Knochen-Transplantation oder eine Knorpel-Zell-Transplantation durchgeführt werden, um die Funktion des Kniegelenkes zu erhalten.
Für kleinere Knorpeldefekte von 1 - 3 cmÇ kommt die Knorpel-Knochen-Transplantation in Frage, für Defekte größer als 3 cmÇ ist die Knorpel-Zell-Transplantation die einzige Möglichkeit, die Kontinuität des Knorpels wieder herzustellen.
Knorpel-Knochen-Transplantation (Autologe Osteochondrale Knorpeltransplantation)
Dabei werden ein oder mehrere Knorpel-Knochen-Zylinder aus einem gesunden, aber kaum belasteten Gelenkareal mit einem Spezial-Instrumentarium ausgestanzt und in das defekte Areal wieder eingepflanzt, so dass dort wieder ein gut belastbarer Knorpel entsteht.
Der knöcherne Anteil garantiert eine stabile Einheilung, der Knorpel selbst verbindet sich allerdings nicht mehr mit seiner Umgebung, stellt aber Elastizität wieder her.
Autologe Knorpel-Zell-Transplantation (aus körpereigenem Gewebe gezüchtet)
Aufwändiges und sehr teueres Verfahren, nur für jüngere Patienten möglich, das zwei Operationen erfordert. In einer ersten Operation wird nach kernspintomografischer Diagnostik des Schadens eine Sanierung des Defektes und eventueller Begleitschäden durchgeführt. Dabei werden einige Knorpelstücke aus dem betroffenen Gelenk entnommen. Diese werden in ein Speziallabor geschickt und in einem molekular-biologischen Verfahren gezüchtet und vermehrt. Im Rahmen einer zweiten Operation kann nun der gezüchtete Knorpel, der auf eine Matrix aufgebracht ist, wieder in den Knorpeldefekt eingesetzt werden. Nach diesem operativen Eingriff wird das Kniegelenk für einen Tag ruhig gestellt, danach ist für ca. 4 – 6 Stunden/Tag mittels spezieller Motorschiene eine kontinuierliche passive Bewegung des Kniegelenkes notwendig.
Der Patient muss das betroffene Gelenk 6 Wochen entlasten und mit Krücken gehen. Erst nach 6 Wochen ist ein Übergang zur Vollbelastung erlaubt. Sportarten wie Radfahren und Schwimmen können nach 6 Wochen begonnen werden, stärker belastende Sportarten wie z. B. Fußball oder Skilauf dürfen erst nach einem halben Jahr wieder aufgenommen werden.
Das Verfahren der Knorpel-Transplantation ist nicht nur technisch kompliziert und mit zwei Operationen verbunden, sondern auch sehr teuer, da die Knorpelzüchtung in einem Reinraumlabor kostenaufwändig ist. Aus diesem Grund wird die Knorpel-Zell-Transplantation von den Krankenkassen sehr restriktiv gehandhabt und bedarf einer Sondergenehmigung bei genauer Begründung der Notwendigkeit.
Die Kosten für die Züchtung des autologen Knorpels liegen zwischen 4.000 und 8.000 Euro. Hinzu kommen die Kosten für zwei operative Eingriffe und deren Nachbehandlung.
Vorderes Kreuzband
Die Kreuzbandverletzung stellt die häufigste schwere Kniegelenksverletzung dar. Sie treten im Fußball, Skilauf und Handball auf, auch Basketball und Volleyball sind typische Sportarten. In unserer Region sind insbesondere Fußball und Skilaufen die Hauptursachen für Kreuzbandverletzungen.
Die Auswertung einer großen amerikanischen Studie mit mehr als 500.000 Skiverletzungen zeigt, dass bei 26% aller Verletzungen die Bänder des Kniegelenkes betroffen sind.
Während Anfang der 70er Jahre die Kreuzbandverletzungen mit 3,5% aller Skiverletzungen einen bescheidenen Rang einnahmen, stieg dieser Verletzungstyp Mitte der 90er Jahre auf 20% aller Verletzungen an.
Funktion des vorderen Kreuzbandes (Vkb)
Das vordere Kreuzband ist einer der wichtigsten Stabilisatoren des Kniegelenkes und gilt, zusammen mit dem hinteren Kreuzband, als zentraler Pfeiler. Die beiden Bänder verlaufen kreuzförmig von der Schienbeinkopfmitte zu einer Grube im Oberschenkelknochen.
Sie stabilisieren das Kniegelenk in Laufrichtung, verhindern also, dass sich der Oberschenkel über den Unterschenkel nach vorne oder nach hinten verschiebt. Das vordere Kreuzband spannt sich an, wenn der Unterschenkel nach vorne und das hintere Kreuzband nach hinten ausweichen will. Zudem sind die Kreuzbänder und auch die anderen Bänder des Kniegelenkes mit wichtigen Nervenrezeptoren ausgestattet, die unserem Rückenmark die Stellung des Kniegelenks im Raum mitteilen und die Spannung der verschiedenen Muskelgruppen damit regulieren.
Eine Ruptur (Riss) des vorderen Kreuzbandes – das hintere Kreuzband reißt wesentlich seltener (ca. 98% : 2%) – bedeutet also eine Ruptur eines der zentralen Stabilisatoren des Kniegelenkes.
In der Regel treten gleich nach dem Unfall Instabilität, Schmerzen beim Bewegen und ein Erguss im Kniegelenk auf.
Bei wieder hergestellter Muskelfunktion macht sich eine VKB-Ruptur beim normalen Gehen nicht unbedingt bemerkbar, erst bei Ermüdungserscheinungen, Unkonzentriertheit oder bei Sportarten mit schnellen Drehbewegungen kommt es zu einem so genannten Pivoting, d. h., der Oberschenkelknochen rollt über das äußere hintere Schienbeinplateau hinweg und kann dabei insbesondere den Außenmeniskus, Innenmeniskus und auch den Gelenkknorpel schädigen.
Ein derartiges Pivotieren, also Wegrutschen kann, wenn es mit einer gewissen Geschwindigkeit oder Wucht auftritt, einen großen Schaden im Kniegelenk anrichten (z. B. Knorpelabscherung).
Aus diesem Grund sollte bei einem sportlich aktiven oder einem beruflich stark belasteten Menschen das vordere Kreuzband auf jeden Fall operiert werden. Mit Muskeltraining allein können in der Regel keine ausreichende Sicherheit und Stabilität erreicht werden.
Verletzungsmechanismen
- Überstreckungstrauma mit Durchstrecken des Kniegelenkes, z. B. bei plötzlich bremsendem Ski und Abschlagen des vorderen Kreuzbandes in der Intercondylengrube
- Riss des Kreuzbandes bei plötzlicher starker Beugung des Kniegelenkes, z. B. beim Aufkommen nach einem Sprung und durch Zurückfallen in eine tiefe Hocke aufgrund des Kontrollverlustes
- Ein dritter, häufiger Mechanismus ist ein Wegdrehen des Innen- oder Außenskis bei gebeugtem Kniegelenk in X-Bein-Stellung ohne Öffnung der Bindung. Hierbei kommt es in der Regel erst zu einer Innenbandruptur und in der Folge zu einer vorderen Kreuzbandruptur
Diagnostik
Nach einer frischen Kniegelenksverletzung, die in der Regel mit Bewegungseinschränkung, Schmerzen und Schwellung einhergeht, sollte unbedingt ein in diesem Spezialgebiet erfahrener Orthopäde aufgesucht werden, um Dauerschäden zu vermeiden. Dieser wird sich zunächst nach dem Unfallhergang erkundigen, da dadurch bereits deutliche Hinweise auf die Verletzungsart gefunden werden können.
Anschließend erfolgt eine klinische Untersuchung mit den so genannten Stabilitätstests des Kniegelenkes. Diese geben dem Arzt auch beim frisch verletzten, schmerzhaft verspannten Kniegelenk bereits deutliche Hinweise auf einen größeren Schaden oder Kreuzbandriss. Ein Röntgenbild kann hilfreich sein zum Ausschluss einer evtl. Fraktur. Exakte diagnostische Hinweise über den Gesamtschaden im Kniegelenk erhält man jedoch durch eine Kernspintomographie. Diese zeigt die Bänder, Knorpel und Meniskusstrukturen des Kniegelenkes und lässt mit hoher Sicherheit Verletzungen der einzelnen Strukturen erkennen.
Mit Hilfe des kernspintomografischen Befundes kann dann das weitere therapeutische Vorgehen mit dem Patienten besprochen werden.
Therapie
Aus dem vorher Gesagten ergibt sich klar, dass man in der Regel ein vorderes Kreuzband wieder rekonstruieren muss. Eine Naht hat sich (sehr hohe Rezidiv-Rate) im klinischen Alltag nicht bewährt. Aus diesem Grund benötigt man Ersatzmaterialien, z. B. das mittlere Drittel der Patellar-Sehne (Kniescheibensehne) oder die Semitendinosus-Sehne (eine Sehne aus der inneren Rückseite des Oberschenkels).
Welche der beiden zur Verfügung stehenden Techniken zur Anwendung kommt, hängt von einigen Faktoren (Alter, Gewicht usw.) ab. Dies muss ausführlich mit dem Patienten besprochen und abgewogen werden. In der Regel erfolgt die Fixierung des Kreuzbandtransplantates mit langfristig sich selbst auflösenden Schrauben und Stiften.
Die Erfolgsquote einer derartigen Operation ist trotz möglicher Komplikationen sehr gut, mehr als 90% aller Freizeitsportler kommen zu ihrem gewohnten Sportniveau in der Regel zurück.
Das Ergebnis ist vor allem dann hervorragend, wenn möglichst wenige Zusatzverletzungen, wie Meniskusschäden oder Knorpelschäden vorliegen. Trotzdem ist es in der Regel nicht angebracht, das Kreuzband sofort unmittelbar innerhalb der ersten zwei bis drei Wochen nach dem Unfall zu operieren, da es in dieser Zeit zu einer Komplikation, einer sogenannten Arthrofibrose kommen kann.
Die Arthrofibrose-Rate (überschießende Narbenbildung mit Verklebung des Gelenkes) bei Frühoperationen ist ca. 20 bis 25%.
Es empfiehlt sich daher, das vordere Kreuzband erst dann zu operieren, wenn ein reizfreies, wieder gut bewegliches Kniegelenk vorliegt, das muskulär auch wieder stabilisiert werden kann. Dies ist in er Regel mit einer großen individuellen Streubreite zwischen 3 und 12 Wochen nach dem Unfall der Fall.
Dauer der Arbeitsunfähigkeit
Schreibtischtäter, die nicht einen zu aufwändigen Arbeitsweg vor sich haben, können nach ca. drei Wochen wieder ihre Tätigkeit aufnehmen. Bei körperlicher Arbeit werden in der Regel 6 bis 8 Wochen Arbeitsunfähigkeit, bei schwerer körperlicher Arbeit 8 bis 12 Wochen benötigt.
Rückkehr zum Sport
Radfahren, Schwimmen im Kraulstil und normales Gehen, z. B. Nordic Walking, können nach 6 bis 8 Wochen wieder aufgenommen werden. Alle Ballsportarten und Sportarten mit schnellen Richtungswechseln sollten nicht vor dem 6. Monat wieder begonnen werden, auch Skifahren sollte erst nach 6 Monaten wieder intensiv betrieben werden.
Informationen zum Patientengut des ZOS
Im Rahmen der letzten 15 Jahre wurden durch die Ärzte des ZOS (schwerpunktmäßig Dr. med. Haller) mehr als 1.500 Kreuzbandplastiken durchgeführt.
Eine Statistik aus dem Jahr 2006: Es wurden 109 vordere Kreuzbandplastiken operiert. Dabei wurde bei ca. 85% eine Semitendinosus-Sehne verwendet, bei 15% die Patellar-Sehne. Es traten hierbei weder Infektionen auf noch eine klinisch symptomatische Thrombose. Bei zwei Patienten musste eine Re-Arthroskopie 10 bis 15 Wochen nach der Operation wegen persistierender Streckhemmung durchgeführt werden. Dabei wurde eine Vernarbung auf dem Kreuzband entfernt, danach war eine freie Streckung wieder möglich.
Hinteres Kreuzband
Das hintere Kreuzband ist das kräftigste Band des Kniegelenks und damit der zentrale Stabilisator. Es läuft gegengleich zum vorderen Kreuzband vom ventralen medialen Femurcondylus zur dorsalen Tibia. Seine Hauptfunktion ist es, ein Zurückgleiten des Unterschenkels zu verhindern und damit die Stabilität des Kniegelenkes dorsal (nach hinten) zu gewährleisten.
Hintere Kreuzbandrupturen sind wesentlich seltener als vordere Kreuzbandrupturen: Auf nur etwa 2 hintere Kreuzbandrupturen kommen 100 vordere Kreuzbandrupturen. Ursache einer hinteren Kreuzbandruptur ist in der Regel ein Anpralltrauma mit dem Unterschenkel, wobei entweder der Unterschenkel bei gebeugtem Kniegelenk zurückgeschoben wird, so dass das hintere Kreuzband zerreißt, oder ein Sturz auf das maximal gebeugte Kniegelenk.
Diagnostik
In der klinischen Untersuchung zeigt sich in der Regel eine schmerzhafte dorsale Kapselstruktur, eventuell ein Hämatom in der Kniekehle. Die Beugung ist im Allgemeinen schmerzhaft eingeschränkt, in 90° zeigt sich eine hintere Schublade.
Eine Röntgenaufnahme gibt meist wenig Auskunft, lediglich eine gehaltene Aufnahme, wobei man das Kniegelenk in 90° in eine hintere Schublade schiebt und dabei eine exakte seitliche Aufnahme anfertigt, besitzt etwas größere Aussagekraft. Die verlässlichste Information erhält man durch die Kernspintomografie. Das hintere Kreuzband wird in seiner vollen Ausdehnung sichtbar. Rupturen, ob ansatznahe oder intraligamentäre, können einwandfrei dargestellt werden.
Therapie
Das hintere Kreuzband ist ca. doppelt so dick wie das vordere Kreuzband und hat eine bessere Blutversorgung. Ein konservativer Therapieversuch ist definitiv gerechtfertigt, da die Spontanheilungstendenz deutlich besser ist als beim vorderen Kreuzband. Wenn keine größere Begleitverletzung vorliegt, wird der Patient mit einer nach dorsal stabilisierenden Spezialschiene versorgt und führt Krankengymnastik durch. Die endgültige Beurteilung, inwieweit das hintere Kreuzband ausreichend stabil verheilt ist, kann durch eine gehaltene Aufnahme ca. 8 bis 10 Wochen nach dem Unfall erfolgen. Ist die dorsale Schublade 10 mm oder größer, ist eine operative Stabilisierung zur Wiederherstellung des Bandapparates gerechtfertigt.
Ein zu diesem Zeitpunkt zusätzlich durchgeführtes Kernspin zeigt den Verlauf und das Ausmaß der Ruptur sowie eventuell vorhandene Bandreste.
Die operative Stabilisierung erfolgt mit Hilfe der Semitendinosus- und Gracilis-Sehne, die aus dem medialen Knie entnommen werden. Beide Sehnen werden in vorgefertigte Bohrkanäle an Ansatz und Ursprung des Kreuzbandes eingezogen und mittels resorbierbaren Schrauben fixiert.
Danach erfolgt eine aufwändige Nachbehandlung mit einer Spezialschiene, die für 6 Wochen eine hintere Schublade verhindert, um das Kreuzband-Transplantat nicht zu gefährden.
Eine Wiederherstellung der Sportfähigkeit für High-impact-Sportarten ist frühestens nach einem halben Jahr zu erwarten.
Kniescheiben-Luxation
Bei der typischen Kniescheibenluxation springt die Kniescheibe aus der vorgesehenen Gleitbahn nach außen heraus. Dabei kommt es häufig zu Begleitverletzungen von Bändern, Knorpel und Knochen.
Ursache
In den meisten Fällen handelt es sich um eine ungünstige Kombination luxationsfördernder Komponenten. Aus anatomischer Sicht sind ein X-Bein, eine fehlerhaft angelegte Kniescheibe (Patella-Dysplasie, sog. Jägerhutpatella) und ein zu weit außen liegender Ansatz der Patellasehne (Kniescheibensehne) Risikofaktoren. Von Seiten des Bandapparates gilt ein lockerer Bandapparat (Bandlaxizität = Hypermobilität der Patella) und eine hoch stehende Patella (patella alta) als ungünstig.
Einteilung
Die Kniescheibenstabilität wird in drei Instabilitätsgrade der Kniescheibe eingeteilt:
- Patella-Lateralisation (dabei gleitet die Kniescheibe zu weit außen – lateral – im Kniescheibengleitlager)
- Subluxation der Kniescheibe (dabei renkt die Kniescheibe fast aus)
- Luxation der Patella (vollständiges Ausrenken der Kniescheibe)
Die erste Kniescheiben-Luxation mit einem Unfallereignis wird medizinisch als traumatische Kniescheibenluxation bezeichnet, erneute Luxationsereignisse als chronisch-rezidivierende (posttraumatische) Patellaluxation.
Eine Kniescheibenverrenkung, die ohne ein echtes Unfallereignis erfolgt, wird als habituelle Patellaluxation bezeichnet. Dabei springt die Kniescheibe ohne Unfallereignis aus ihrem Gleitlager heraus und wieder herein. Insbesondere in den ersten 45° der Beugung zeigt sich diese Instabilität.
Symptome
Eine Patellaluxation ist allein durch Betrachtung zu diagnostizieren. Die Kniescheibe springt in fast allen Fällen nach außen über die vorgesehene Gleitbahn hinaus. Dort ist sie sichtbar, das Kniescheibengleitlager ist leer. In den meisten Fällen kommt es zu einer sogenannten Selbstreposition. Das bedeutet, dass die Kniescheibe bei geringen Bewegungen wieder in ihre Gleitbahn zurückspringt. In diesen Fällen ist eine genaue Erhebung der Krankengeschichte notwendig.
Wenn die Kniescheibe luxiert, zerreißt der innere Band- und Halteapparat der Kniescheibe (mediales Retinakulum). Bei dem Weg der Kniescheibe aus der Gleitbahn heraus kann es zu Begleitverletzungen an Knorpel und Knochen der Kniescheibe und des Oberschenkels kommen (Flake fracture = Knorpelabsprengung).
Folge der traumatischen Kniescheibenverrenkung ist ein Kniegelenkserguss (intraartikulärer Erguss) und deutlicher Druckschmerz an der inneren Kniescheibenfacette (Ruptur des medialen Bandapparates).
Für eine Patellaluxation spricht das plötzliche Wegsacken des Kniegelenkes beim Verrenkungsvorgang (Giving way).
Diagnostik
Sofern die Kniescheibe noch luxiert ist, kann durch alleinige Betrachtung die Diagnose gestellt werden.
Daneben sind der Kniegelenkserguss und das Giving way für die Diagnose wegweisend.
Als klinische Untersuchungsmethode wird der sogenannte Apprehension-Test durchgeführt. Dabei wird versucht, die Kniescheibe in entspanntem Zustand über das äußere Gleitlager zu schieben. Der Test ist als positiv zu werten, wenn eine unwillkürliche Abwehrbewegung durchgeführt wird oder die Kniescheibe sich luxieren lässt.
Die apparative Form der Diagnostik ist die Erstellung eines Röntgenbilds vom Kniegelenk. Zusätzlich wird eine Spezialaufnahme der Kniescheibe in drei Positionen angefertigt (Patelladéfilé bei 30°-, 60°- und 90°-Beugung des Kniegelenkes). Anhand dieser Aufnahme können eine Patella-Dysplasie (Fehlanlage der Patella), eine Arthrose hinter der Kniescheibe (Retropatella-Arthrose) und knöcherne Absprengungen (Knochen-Knorpelflake) erkannt werden.
Besteht der dringende Verdacht auf eine Knorpelabscherung an der Kniescheibenrückfläche oder der äußeren Oberschenkelrolle (Femurkondyle), sollte eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden, um das Ausmaß des Schadens genau bestimmen zu können.
Therapie
Ziel jeder Therapie ist es, die Kniescheibe dauerhaft zum Gleitlager zu zentrieren, da mit jedem Luxationsereignis wertvolle Knorpelmasse verloren geht. Da Knorpelgewebe zu keiner Regeneration fähig ist, muss mit der von Geburt mitgegebenen Knorpelmenge sorgsam umgegangen werden. Je häufiger es zu einer Kniescheibenluxation kommt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer frühzeitigen Kniescheibenarthrose (Retropatella-Arthrose).
Eine akute Patellaluxation muss sofort raponiert werden. Optional folgt eine Nachbehandlung in einer Spezialorthese (Schiene).
Besteht ein Verdacht auf eine Knorpelabscherung (Flake) oder wird dieser durch eine MRT-Untersuchung gesichert, sollte eine Arthroskopie (Kniespiegelung) durchgeführt werden, um das Ausmaß des Knorpelschadens zu begutachten.
Wird ein Flake gefunden, sollte dieser – sofern möglich – refixiert werden. Hierfür muss das Kniegelenk eröffnet werden und das abgescherte Fragment an seiner Stelle wieder fixiert werden, damit keine Knorpelgleitfläche verloren geht.
Bei mehrfachen Kniescheibenverrenkungen sollte eine operative Korrektur des Kniescheibenverlaufs durchgeführt werden. Hierbei kommen verschiedene Korrekturoperationen in Frage. Die am häufigsten durchgeführten sollen hier genannt werden.
Grundsätzlich differenziert man Weichteileingriffe (Straffung/Naht von Bändern) von knöchernen Korrekturmaßnahmen. Knöcherne Korrekturmaßnahmen sollten erst nach Abschluss des Wachstums durchgeführt werden.
Insall-Operation
Bei dieser Operationsmethode wird die innere Kapsel gerafft, bei einer traumatischen Erstluxation wird hierbei der innere Kapselapparat (mediales Retinakulum) gleichzeitig genäht. Durch diese Maßnahme soll der Verlauf der Kniescheibe mehr auf die Innenseite des Kniegelenkes verlagert werden, um eine erneute äußere Ausrenkung zu verhindern. Diese OP-Methode kann mit einem lateralem Release kombiniert werden. Hierbei werden gezielt Bandstrukturen auf der Außenseite der Kniescheibe durchtrennt, um die Lateralisationstendenz der Kniescheibe zu verringern.
Tuberositas-Versetzung
Als knöcherne Korrekturmaßnahme kommt die Versetzung des Ansatzes der Kniescheibensehne in Frage.
Operation nach Elmsley-Trillat
Der Ansatz der Kniescheibensehne (Patellasehne) am Schienbein (Tuberositas tibiae) wird nach innen (medial) versetzt. Durch die Versetzung läuft die Kniescheibe weiter innen in ihrer Gleitbahn, wodurch das Ausrenken deutlich erschwert wird. Dieser Eingriff kann mit Weichteileingriffen (z. B. Insall-Operation) kombiniert werden.
Rekonstruktion des medialen Kapselbandapparates (Retinakulum) durch Semitendinosussehne
Als weiterer moderner Eingriff zur Herstellung der inneren Stabilisierung der Kniescheibe dient die Rekonstruktion des medialen Retinakulums (Bandapparates) durch eine andere Sehne aus dem menschlichen Körper (diese wird auch gelegentlich zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes benützt). Hierbei wird die Semitendinosus-Sehne aus der dorsalen Kniekehle entnommen. Mit Hilfe dieser Sehne wird das innere Seitenband, das die Kniescheibe stabilisiert, wieder hergestellt. Dies kommt insbesondere dann zur Anwendung, wenn das knöcherne Gleitlager nur sehr schlecht ausgebildet ist und dasselbe keine Stabilisierung der Kniescheibe ermöglicht, oder aber, wenn das knöcherne Gleitlager normal ist, gleichzeitig aber die Kniescheibe bei fehlendem inneren Bandapparat regelmäßig luxiert.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung muss der entsprechenden Operationsmethode angepasst werden. Wichtig ist, dass die Muskulatur des Oberschenkels optimal physiotherapeutisch nachbehandelt wird. Hierbei muss ein besonderes Augenmerk auf das Training der inneren vorderen Oberschenkelmuskulatur (Musculus vastus medialis) gelegt werden. Dadurch kann der Kniescheibenverlauf ebenfalls günstig beeinflusst werden. Zusätzlich ist ein Dehnen der hinteren Oberschenkelmuskulatur (ischiocrurale Muskulatur) sinnvoll.
Prognose
Jede Kniescheibenluxation ist eine schwerwiegende Verletzung des Kniegelenkes, die häufig mit Dauerschäden einhergeht. Deshalb ist eine optimale Nachbehandlung der häufig noch jungen Patienten besonders wichtig. Auch bei idealer Nachbehandlung einer Patella-Luxation muss mittel- und langfristig mit einem Schaden der Knorpelgleitfläche von Kniescheibe und Oberschenkel gerechnet werden. Größtes Ziel muss es sein, diesen Schaden so gering wie möglich zu halten, um eine dauerhaft schmerzfreie Funktion des Kniegelenkes zu gewährleisten.
Kniegelenksarthrose
Das Kniegelenk ist als kompliziertes Gelenk, das die beiden längsten Knochen des menschlichen Körpers (Oberschenkel und Unterschenkel) miteinander verbindet, extrem stark belastet. Daher ist die Arthrose des Kniegelenkes eine sehr häufige Erkrankung des Menschen und bei über 60-Jährigen in fast 75% der Bevölkerung nachzuweisen.
Die Arthrose selbst ist ein degenerativer Prozess, der im Laufe des Lebens fortschreitet und zu einer Abnutzung des Gelenkknorpels führt. Dies kann beschleunigt werden durch Sportverletzungen, durch chronische Überlastung, z. B. arbeitsbedingte Fehlhaltungen (knieende Tätigkeit des Fliesenlegers) oder durch ungünstige anatomische Varianten, die in der Regel angeboren sind. Hierzu zählt vor allen Dingen das ausgeprägte X- oder O-Bein.
Diagnostik
Die Arthrose des Kniegelenkes ist eine häufige degenerative Erkrankung am menschlichen Körper. In der Regel sind Anlaufschmerzen, also Schmerzen beim Gehen nach einer längeren Ruhephase und Schmerzen bei (längerer) Belastung kennzeichnend. Typischerweise gehen die Beschwerden im Kniegelenk bei mäßiger Belastung, wenn das Kniegelenk erwärmt und gut durchblutet ist, zurück. Daneben bestehen eine gelegentliche Schwellneigung bei stärkerer Belastung sowie eine Bewegungseinschränkung sowohl in der Beugung als auch in der Streckung. Auch eine zunehmende Fehlstellung in X- oder O-Bein-Abweichung kann im Verlauf der Erkrankung auftreten.
Die klinische Diagnose wird unterstützt durch ein Röntgenbild, das in der Regel in 3 Ebenen im Stehen gemacht wird. Dass diese Aufnahme im Stehen erfolgt, ist besonders wichtig, da dabei das Gelenk zusammengepresst wird und der genaue Grad der Arthrose bzw. das genaue Ausmaß des fehlenden Gelenkknorpels unter Einwirkung des Körpergewichtes dargestellt werden kann.
Als weitere Methode der Diagnostik kommt eine Kernspintomografie in Frage, die eine genaue Einschätzung des Knorpelschadens erlaubt. Die moderne Kernspintomografie zeigt, wo der Knorpelschaden liegt, wie groß die Defektstrecken sind und ob der Knochen unter dem Knorpel ebenfalls in Mitleidenschaft gezogen worden ist.
Chronische Überlastungen können auch Knochenödeme in Gelenknähe, also Flüssigkeitsansammlungen im Knochen verursachen. Auch solche Ödeme werden im Kernspintomografen sichtbar.
Die klinische Untersuchung, zusammen mit dem Röntgenbild und eventuell einem Kernspin, ermöglichen eine genaue Planung der Therapie und eine Abschätzung, inwieweit man konservativ oder operativ eine Verbesserung für den Patienten erzielen kann.
Konservative Therapie
Abhängig von Ursache und Ausmaß der Kniegelenksarthrose wird das Behandlungsregime festgelegt. Im Vordergrund der Therapie steht die Schmerzlinderung und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. Dies soll eine Erweiterung der schmerzfreien Gehstrecke erreichen sowie eine Verzögerung des Fortschreitens der Arthrose. Die nachfolgenden konservativen Maßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten müssen von Fall zu Fall individuell festgelegt werden und sollen operative Maßnahmen, wenn möglich, auf einen späteren Zeitpunkt verzögern.
Beratung durch den behandelnden Arzt
Hierzu gehören eine individuelle Untersuchung und Abschätzung der vorhandenen Arthrose und daraus resultierend eine Beratung über Veränderung der Lebensweise, z. B. Vermeidung ungünstiger Sportarten, Übergewicht oder Belastungen des betroffenen Gelenkes. Darüber hinaus erfolgt eine Aufklärung über den Verlauf der Arthroseerkrankung und über die konservativen und gegebenenfalls operativen Behandlungsmöglichkeiten.
Empfohlene Sportarten bei bereits existierender Gonarthrose
Empfohlen werden alle Sportarten, die der Muskelkräftigung dienen und die nicht zu Spitzenbelastungen führen (Low-Impact-Sportarten), wie z. B. Schwimmen, Radfahren, Skilanglaufen, Tauchen, Golf, Bergwandern mit Stöcken unter Vermeidung steiler Abstiege, Rollerbladen im Sommer, Schlittschuhlaufen im Winter.
Medikamentöse Therapie
- Ziel der medikamentösen Therapie ist die Schmerzreduktion und Enzündungshemmung. Man unterscheidet eine systemische (Tabletten, Tropfen) von einer lokalen (Spritzen, Salben) Behandlung.
- Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR), z. B. Diclofenac, Voltaren, Ibuprofen, Kortison, als lokale Injektion in das Gelenk
- Gegebenenfalls zusätzlich reine Schmerzmedikamente, wie z. B. Tramal, Tilidin, Novalgin
- Chondroprotektiva, Präparate mit Glucosamin- und Chondroitinsulfat können unterstützend zu anderen Maßnahmen eingesetzt werden (Solche Präparate sollten mindestens 3 Monate eingenommen werden und sind in ihrer Wirkung unsicher und umstritten).
- Hyaluronsäure: Die 3 – 5-malige Injektion von Hyaluronsäure in das Kniegelenk spielt eine große Rolle bei der konservativen Therapie der Kniegelenksarthrose. Die Hyaluronsäure ist die einzige nachgewiesene Substanz, die zu einer deutlichen Schmerzreduktion und zu einer Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit führt und die zusätzlich eine positive Wirkung auf den geschädigten Knorpel mit Verbesserung der Gleit- und Pufferfähigkeit hat. Sie ist allerdings kein von den gesetzlichen Krankenkassen zugelassenes Präparat und muss damit in der Regel selbst bezahlt werden.
Physikalische Therapie
Physiotherapie und Muskelaufbautraining sind die wichtigsten Säulen der physikalischen Therapie, denn nur eine gute Muskulatur kann die Belastung des Knorpels reduzieren und schützt damit das Gelenk vor Belastungsspitzen.
- Elektrotherapie (z. B. Iontophorese, Reizstrom)
- Magnetfeldtherapie
- Kälte- / Wärmetherapie
- Bewegungsbäder / Aquajogging
Orthopädietechnik
- Bandagen
- Einlagenversorgung, Schuhzurichtungen
- Gehhilfen
Akupunktur
Die Akupunktur ist seit Jahren fester Bestandteil der multimodalen Therapie bei der Behandlung von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates. Durch die GERAC-Studie ist die Akupunktur inzwischen in ihrer Wirksamkeit besser belegt als die meisten konventionellen, medikamentösen und auch operativen Therapieverfahren. So wird die Behandlung der Kniegelenksarthrose seit 1. 1. 2007 auch von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Durch die Akupunktur der Kniegelenke bei Gonarthrose kann meist eine erhebliche Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung erreicht werden.
Operative Therapie – Umstellungsoperationen
Liegen relevante Achsenfehlstellungen an den Beinen vor (O- oder X-Bein), so kann durch eine operative Achsenkorrektur ein Überlastungsschaden aufgehalten werden oder dessen Eintritt deutlich verzögert werden. Gerade bei beginnenden oder mittelgradigen Arthroseschäden ist dies eine sehr gute Möglichkeit, den künstlichen Ersatz der Gelenkfläche (Endoprothese) hinauszuschieben.
Indikation: Varus- oder Valgusarthrosen oder Gonarthrose in einem Kompartiment ohne oder mit Fehlstellung.
Operative Therapie – Arthroskopische Operation bei Gonarthrose
Ein ausgefranster und aufgerauter Knorpel wird arthroskopisch mit motorisierten Spezial-Saugschneide-Instrumenten oder mit Laser geglättet. Alle losen Teile werden aus dem Gelenk herausgesaugt. Für 2 – 5 Wochen, je nach Ausdehnung des Befundes, muss das Bein nach der arthroskopischen Operation zur Schonung des Knorpels mit zwei Unterarmgehstützen entlastet werden.
Ist der Gelenkknorpel bereits bis auf den Knochen abgerieben, besteht eine Behandlungsmöglichkeit darin, diesen Knochen an seiner Oberfläche mit einem Spezialinstrument anzufrischen (Microfracture-Technik). Dadurch ist es möglich, dass innerhalb von etwa 3 – 6 Monaten aus der Tiefe des aufgefrästen Knochens heraus ein bindegewebiges Ersatzgewebe nachwachsen kann, das die Funktion des verlorengegangenen Gelenkknorpels zum Teil übernimmt.
Damit diese Deckschicht möglichst dick und belastbar wird, ist es notwendig, dass der Patient nach dieser arthroskopischen Operation das Gelenk für ca. 5 – 6 Wochen unter Benutzung zweier Unterarmgehstützen entlastet; d. h., das operierte Bein darf für diese Zeit nur unter Bodenkontakt quasi „mitlaufen“. Diese Art der Fortbewegung ist gut erlernbar und wird durch unser Fachpersonal geschult.
Das künstliche Kniegelenk
Kniegelenksendoprothetik (Kniegelenksersatz)
Bei Arthrose des Kniegelenkes kommt ein endoprothetischer Teilersatz des Knieglenkes in Frage, wenn eine andere gelenkerhaltende Maßnahme nicht mehr ausreicht. Wir führen diese Operation stationär in der Schön Klinik Vogtareuth durch. Nach einer präoperativen Planung mit Anfertigung maßstabsgenauer Röntgenaufnahmen wird eine exakte Reproduktion der individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten intraoperativ angestrebt.
Wir verwenden das P. F. C Sigma-Kniesystem mit rotierender Plattform (Fa. DePuy). Dieses moderne Schlittensystem stellt eine nahezu perfekte Annäherung der Gelenkmechanik an die natürliche Anatomie dar. Der Freiheitsgrad des Schlittengelenkes entspricht den physiologischen Gegebenheiten und hat frühere Prothesesysteme überholt, die nur eine Scharnierfunktion besaßen.
Die Funktion erzielt optimale Werte und die geringe Schmerzempfindung postoperativ lässt schnell wieder eine gute Mobilität erreichen.
Wenn sämtliche konservativen therapeutischen Maßnahmen ausgeschöpft sind und aufgrund der weit fortgeschrittenen Abnutzung des Kniegelenkes eine arthroskopische Therapie nicht mehr in Frage kommt, ist als nächster Schritt nur mehr ein künstliches Kniegelenk möglich.
Für die moderne Knie-Endoprothetik gilt jedoch, dass nur das ersetzt werden soll, was auch zerstört ist. Das Kniegelenk besteht – wie im Anatomiekapitel dargestellt – aus drei Teilgelenken, nämlich dem Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen (Patello-Femoral-Gelenk), dem innenseitigen Gelenk zwischen Ober- und Unterschenkel (mediales Tibio-Femoral-Gelenk) und dem außenseitig gelegenem Gelenk zwischen Oberschenkel und Unterschenkel (laterales Tibio-Femoral-Gelenk). Je nachdem, in welcher Lokalisation die Arthrose auftritt und wie weit sie fortgeschritten ist, stehen uns heutzutage verschiedene Verfahren zur Verfügung.
Kompartimentelle Schlittenprothesen (Teilersatz)
Die Indikation für eine Teilschlittenprothese des inneren oder äußeren Gelenkanteiles setzt eine O- oder X-Bein Arthrose mit Befall des inneren oder äußeren Kniegelenkes voraus. Am besten erprobt ist dieser Teilersatz des Kniegelenkes bei der O-Bein-Arthrose. Voraussetzung für die Implantation eines derartigen Hemi-Schlittens ist, dass die anderen beiden Gelenkanteile nur wenig Abnützung aufweisen.
Bei der unikompartimentellen Schlittenendoprothese wird über einen 7 – 10 cm lange Hautincision eine Halbschlittenprothese in das mediale Tibio-Femoral-Gelenk eingesetzt, in der Regel zementiert. Da nur eine kurze Incision notwendig ist, besteht bei dieser Art von OP eine sehr schnelle Rehabilitation mit Vollbelastung nach ca. 2 Wochen und sofortige Übung der Beweglichkeit.
Laterale Schlittenprothesen sind wesentlich seltener, sehr schwer zu implantieren und nur für ein extrem ausgesuchtes Patientengut möglich, dies gilt auch für den retropatellaren Ersatz, prinzipiell kann auch bei isolierter Arthrose im Gelenk hinter der Kniescheibe ein Ersatz durchgeführt werden, aber auch hier ist die Indikation sehr streng zu stellen und setzt ein voll funktionsfähiges Kniegelenk in den beiden anderen Gelenkanteilen voraus.
Die Doppel-Schlittenprothese
Wenn mehr als ein Gelenkanteil massiv abgenützt ist, kommt nur mehr eine Doppel-Schlitten-Endoprothese in Frage. Diese stellt einen Oberflächenersatz des Ober- und Unterschenkelknochens dar, der zementiert oder unzementiert je nach Stabilität des Knochens eingebracht werden kann.
Das vordere Kreuzband muss dabei resiziert werden, die restlichen Bänder und die Stabilisierung des Kniegelenkes bleiben jedoch erhalten, so dass wieder eine gute Beweglichkeit des Kniegelenkes bei erhaltenem Kapselbandapparat und damit erhaltener Steuerung des Kniegelenkes erreicht werden kann. Für jüngere noch sehr sportliche Patienten besteht zudem die Möglichkeit, ein so genanntes Rotating Plateau, also ein Inlay, einzubauen, das eine Rotation erlaubt.
Dies verbessert das Gefühl für das künstliche Kniegelenk und ermöglicht damit eine bessere Beweglichkeit und bessere Wiederherstellung der (natürlich begrenzten) Sportfähigkeit.
Zusammenfassend muss man feststellen, das die Schlittenprothesen mittlerweile ein etabliertes operatives Verfahren in der Chirurgie der Kniegelenksarthrose darstellen und dass man von einer Laufzeit von ca. 15 Jahren ausgehen kann. Es sind aber durchaus Verläufe von über 20 Jahren bekannt. Bei Lockerung der Schlittenendoprothese ist aufgrund der geringen Knochenresektion bei der Erst-OP jederzeit ein Wechsel auf eine andere Schlittenendoprothese oder eine Spezialprothese möglich.
Das Sprunggelenk
Kapsel-Bandverletzungen des Sprunggelenkes sind mit ca. 18% der gesamten Sportverletzungen neben denen des Kniegelenkes die häufigsten Sportverletzungen des Menschen. Diese Sprunggelenksverletzungen sind zu ca. 85% Außenbandverletzungen des oberen Sprunggelenkes. Im allgemeinen Sprachgebrauch werden sie als „Umknickverletzungen“ oder „Übertretverletzungen“ bezeichnet, während sie medizinisch unter dem Überbegriff Gelenkdistorsion zusammengefasst werden.
Anatomie
Das obere Sprunggelenk setzt sich aus den beiden Unterschenkelknochen, dem Schienbein und Wadenbein sowie dem gabelförmig darin eingelagerten Sprungbein zusammen.
Der Kapsel-Bandapparat besteht medial (innen) aus einem kräftigen dreiecksförmigen Band, dem Deltaband, im äußeren Gelenkanteil (lateraler Kapsel-Bandapparat) aus drei Bändern zwischen Wadenbeinspitze und Sprung- bzw. Fersenbein sowie einem vierten Band, welches das Waden- und Schienbein zusammenhält, nämlich der Syndesmose.
Das am häufigsten verletzte Band ist das Ligamentum fibulo talare anterius. Es stellt eine Verdickung der ventralen Kapsel dar und zieht sich vom Hals des Sprungbeines zur Vorderkante der Fibula. Rupturen dieses Bandes führen zu einer Rotationsschublade.
Das mittlere Band (Ligamentum fibulo calcaneare) reicht von der Wadenbeinspitze zum Fersenbein und verhindert die Aufklappbarkeit und das Herausluxieren des Sprungbeines. Verletzungen dieses Bandes haben ein Aufklappen des Sprunggelenkes nach außen (lateral) zur Folge.
Das rückwärtige Band, das Ligamentum fibulo talare posterius, ist extrem selten verletzt.
Die Bandverbindung zwischen Schienbein und Wadenbein, die sogenannte Syndesmose, ist eine sehr kräftige Bandstruktur, die die Sprunggelenksgabel fest verbindet. Ein Riss dieses Bandes ist eine sehr schwerwiegende Verletzung.
Der innere Kapsel-Bandapparat (medialer Kapsel-Bandapparat mit dem Deltaband) ist ebenfalls eine sehr kräftige Kapsel-Bandstruktur, die nur in wenigen Fällen, meist im Rahmen einer Begleitverletzung, von Schädigungen betroffen ist.
Diagnostik
Zur Diagnostik eines Distorsionstraumas des oberen Sprunggelenkes gehört immer eine Röntgenaufnahme, weil knöcherne Begleitverletzungen, z. B. knöcherne Bandausrisse, ausgeschlossen werden müssen, da diese in der Regel eine Operationsindikation darstellen.Die Instabilität kann durch eine klinische Untersuchung (Schubladentest, Aufklappbarkeit) festgestellt werden; bei Unsicherheiten wird eine gehaltene Röntgenaufnahme durchgeführt.
In Spezialfällen mit Verdacht auf Knorpelverletzung und schwere intraartikuläre Begleitverletzungen sowie Verdacht auf Syndesmosenverletzung ist eine Kernspintomografie angebracht.
Eine sonografische Untersuchung kann ebenfalls Aufschluss über die Aufklappbarkeit und eine Begleitverletzung der Syndesmose geben.
Therapie
Die häufigste Verletzung des Kapsel-Bandapparates ist die Ruptur des Ligamentum fibulo talare anterius, also des vorderen Bandes. In der Regel kommt hier nur eine konservative Behandlung mit Ruhigstellung des Gelenks in einer Orthese (Schiene) oder durch spezielle Tapeverbände in Frage. Auch bei zusätzlicher Ruptur des Ligamentum fibulo calcaneare, wenn eine Aufklappbarkeit des Gelenkes auftritt, wird in der Regel eine konservative Behandlung mit spezieller Orthesenversorgung vorgenommen.
Nur in seltenen Fällen, z. B. bei knöchernen Ausrissen oder bei Leistungssportlern, ist ein operatives Vorgehen, primär mit Naht des Bandes, indiziert, und zwar insbesonders dann, wenn die Aufklappbarkeit – wie im Röntgenbild festgestellt – mehr als 15° beträgt.
Der Fuß
Die häufigsten Beschwerden im Fußbereich werden durch Fehlstellungen der Großzehe (hallux valgus) verursacht. Neben konservativen Therapiemöglichkeiten bestehen über 50 Operationsverfahren zur Behandlung dieser Deformität (Scarf-Osteotomie, OP nach Waterman/Green, Austin- Osteotomie, Chevron-Osteotomie usw.).
Je nach Ausprägungsgrad der Deformität ist ein differenziertes Vorgehen und ein jeweils unterschiedliches operatives Vorgehen als optimal anzusehen. Eine entsprechend differenzierte, individuelle Planung ist unbedingt erforderlich.
Der Ellbogen
Text folgt.
Die Hand
Die Handwurzel mit 7 Handwurzelknochen, die Mittelhand mit 5 Mittelhandknochen sowie 5 Finger mit 14 Fingerknochen bilden unsere Hand. Zahlreiche Muskeln, Sehnen, Bänder und Nerven ergänzen die Gesamstruktur.
Frakturen des Radius (Speiche) werden je nach Stabilität und Gelenkbeteiligung operiert oder konservativ behandelt.
Kahnbeinbrüche können, wenn sie nicht verschoben und stabil sind, konservativ (Gipsruhigstellung für 12 – 16 Wochen) behandelt werden.
Vorzuziehen ist jedoch die Operation (Herbert-Schraube), da die Behandlungszeit deutlich verkürzt wird und die Erfolgsquote der Heilung über 95% beträgt.
Die Arbeitsfähigkeit des Patienten ist damit deutlich schneller zu erzielen.
Instabile Brüche der Mittelhandknochen (Metacarpale) sollten operativ behandelt werden.
Brüche der Finger werden je nach Stabilität operativ (Schrauben, Platten, K-Draht-Osteosynthese) oder konservativ (Thermoplastschiene) behandelt.
Strecksehnendurchtrennungen am Fingerendglied ohne Weichteilverletzung können durch eine Stacksche Schiene oder durch eine Bohrdrahtgelenksversteifung in 6-wöchiger Überstreckung behandelt werden.
Knöcherne Strecksehnenausrisse können mit einer Drahtausziehnaht wieder befestigt werden.
Karpaltunnelsyndrom
Einengung des Mittelarmnervs (Nervus medianus) im Karpalkanal
Nach erfolgloser konservativer Behandlung (Antiphlogistica, Krankengymnastik, Elektrotherapie und Ruhigstellung (Nachtschiene) und bei pathologischen, neurologischen Untersuchungswerten ist eine Operation zu empfehlen.
Offene Operation
Endoskopische Operation (Agee-System)
Ziel ist die Entlastung des Nervs durch vollständige Durchtrennung des einengenden Bandes (Retinaculum flexorum). Beide Operationen – wir bevorzugen die endoskopische Spaltung – werden ambulant vorgenommen.
Frakturen im Handbereich
Frakturen des Radius (Speiche) werden je nach Stabilität und Gelenkbeteiligung operiert oder konservativ behandelt. Operationsverfahren sind die K-Draht-, Plattenosteosynthese oder der Fixateur externe. Diese Operationen werden in Allgemeinnarkose oder Plexusanästhesie/Leitungsanästhesie stationär, aber auch ambulant durchgeführt.
Kahnbeinbrüche können, wenn sie nicht verschoben und stabil sind, konservativ (Gipsruhigstellung für 12 – 16 Wochen) behandelt werden.Vorzuziehen ist jedoch die Operation (Herbert-Schraube), da die Behandlungszeit deutlich verkürzt wird und die Erfolgsquote der Heilung über 95% beträgt. Die Arbeitsfähigkeit des Patienten ist damit deutlich schneller zu erzielen.
Instabile Brüche der Mittelhandknochen (Metacarpale) sollten operativ behandelt werden.
Brüche der Finger werden, je nach Stabilität, operativ (Schrauben, Platten, K-Draht-Osteosynthese) oder konservativ (Thermoplastschiene) behandelt.
Strecksehnendurchtrennungen am Fingerendglied ohne Weichteilverletzung können durch eine Stacksche Schiene oder durch eine Bohrdrahtgelenksversteifung in sechswöchiger Überstreckung behandelt werden.
Knöcherne Strecksehnenausrisse können mit einer Drahtausziehnaht wieder befestigt werden.
Bandverletzung Daumen
Nach einem Sturz auf oder einem Schlag gegen den gestreckten, abgespreizten Daumen – häufig beim Skifahren (Skidaumen) – entsteht eine auf Druck schmerzhafte Schwellung kleinfingerseitig am Daumengrundgelenk und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Eine gehaltene Röntgenaufnahme unter größtmöglicher Abspreizung des Daumens ergibt im Vergleich zur Gegenseite eine deutliche Aufklappbarkeit und Lockerung des Daumengrundgliedes. Ist diese Aufklappbarkeit > 20°, sollte eine operative Versorgung vorgenommen werden. Diese kann ambulant in Allgemein- oder Leitungsanästhesie durchgeführt werden.
Nachbehandlung
4 – 6-wöchige Unterarmgipsbehandlung mit Daumeneinschluss, wobei nach drei Wochen auch eine Orthesenversorgung ausreicht.
Veraltete Bandverletzung Am Daumengrundgelenk
Bei dieser Verletzung, die mit einer deutlichen Einschränkung der Daumengrifffunktion und Schmerzen einhergeht, ist eine Bandplastik indiziert, da sich aufgrund der seit Monaten bestehenden Bandlockerung eine schmerzhafte Gelenkzerstörung (Arthrose) bilden kann.
Arthrose des Handgelenks
Bestehen erhebliche Schmerzen bei erhaltener Beweglichkeit des Handgelenkes, ist eine Denervierung nach Wilhelm der adäquate Eingriff. Bei dieser Operation werden durch mehrere Schnitte im Bereich des Handgelenkes die schmerzführenden Nervenfasern zerstört. Diese Operation ist nur dann anwendbar, wenn vorher durch die Injektion eines Betäubungsmittels an die Schmerzfasern eine Schmerzfreiheit erreicht wird.
Bei fortgeschrittener Arthrose mit quälenden Schmerzen und Bewegungseinschränkung ist die Arthrodese (Einsteifung) des Handgelenkes Methode der Wahl.
Bei Arthrose der Langfingerendgelenke und Mittelgelenke sind, nach Ausschöpfung aller konservativer Maßnahmen, Arthrodesen (Einsteifungen) sinnvoll.
Rhizarthrose (Verschleiß des Daumensattelgelenkes)
Therapie
Es stehen uns folgende Operationsverfahren zur Verfügung:
Resektions-Arthroplastik (Entfernung des Ostrapezium)
Resektions-Interpositions-Arthroplastik (Entfernung des Ostrapezium, anschließend Einlegen und Befestigen eines Sehnenknäuels als Platzhalter)
Arthrodese (Versteifung) des Daumensattelgelenkes
Schnellender Finger (digitus saltans)
Schmerzen im Bereich der Hand bei der Beugung oder Streckung der Finger, verbunden mit einem Schnapp-Phänomen der Finger. Gleichzeitig schmerzhaft tastbare Schwellung oder tastbarer Knoten über dem Grundgelenk. Ursache ist eine Einengung der Beugesehne am Ringband.
Nach erfolgloser konservativer Therapie (Injektion eines Betäubungsmittels mit Cortisonzusatz in die Sehnenscheide im Ringbandbereich) sollte eine operative Therapie erfolgen: Spaltung des Ringbandes in Lokal- oder Leitungsanästhesie.
Tendovagintis Stenosans De Quervain
Einengung bzw. Entzündung der Sehnenscheide des ersten Strecksehnenfaches. Operationsverfahren: Spaltung des 1. Strecksehnenfaches.
Morbus Dupuytren (Dupuytrensche Kontraktur)
Verhärtungen, Knotenbildungen in der Hohlhand mit zunehmender Beugeverkrümmung der Finger, die auf eine Erkrankung des Unterhautbindegewebes zurückzuführen sind.
Operatives Vorgehen wird empfohlen bei zunehmender Schmerzsymptomatik und zunehmender Beugeverkrümmung der Finger. Operation der Wahl: Teilweise oder vollständige Entfernung der Palmarfascie.
Engpasssyndrome der oberen Extremität
Nervus radialis à Supinator – Logensyndrom
Ursache ist die Einengung des Nerven in der Supinatorloge durch den Unterarm-Auswärtsdreher am ellbogennahen Unterarm. Operationsverfahren: Entfesselung der Nerven und Einkerbung des Musculus supinator.
Nervus medianus à Pronatorteres-Syndrom
Ursache ist die Einengung des Nervs im Bereich des ellbogennahen Unterarmeinwärtsdrehermuskels. Operationsverfahren: Befreiung des Nervs.
Nervus ulnaris à prox. Sulcus-ulnaris-Syndrom
Operationsverfahren: Dekompression des Nervs (bei Luxationsneigung à mit Vorverlagerung).
Terminvereinbarung
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